高血壓急癥課件

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1、高血壓急診診療高血壓急癥發(fā)病率1-2人/百萬(wàn)，我國(guó)1.6億高血壓患者，患病1-2%發(fā)病急，預(yù)后差，不及時(shí)診治，死亡率可達(dá)50%高血壓急癥hypertensiveemergencies：指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過(guò)180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥:血壓明顯升高區(qū)別：有無(wú)新近發(fā)生的急性進(jìn)行性靶器官損害特殊高血壓急癥SBP>220/DBP>140mmHg，無(wú)臟器損害癥狀某些妊娠及腎小球腎炎患兒，血壓無(wú)顯著升高，但臟器損害大原有臟器功能損害，血壓僅中度升高，但合并急性心衰、急性肺水

2、腫、腦血管意外、主動(dòng)脈夾層等。高血壓急癥的疾病類型心血管性急進(jìn)型/惡性高血壓腦血管性兒茶酚胺過(guò)剩狀態(tài)子癇重度鼻出血腎性高血壓急癥高血壓腦病腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血主動(dòng)脈夾層急性心衰ACS/急性心梗急性腎小球腎炎膠原血管病所致腎危象嗜鉻細(xì)胞瘤危象交感興奮劑濫用降壓藥停藥后反跳KaplanNM:Managementofhypertensiveemergencies.Lancet344:1335-1338,1994靶器官損害類型預(yù)計(jì)發(fā)生率(%)腦37-45缺血性卒中6-25高血壓腦病8-16腦實(shí)質(zhì)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血5-23心臟27-49急性心力衰竭14-37急性冠脈綜合征11-

3、12血管主動(dòng)脈夾層1-2腎臟?急性腎功能不全22急性腎小球腎炎?其他1.5-2子癇2視網(wǎng)膜出血或視乳頭水腫？微血管病性溶血性貧血？神經(jīng)系統(tǒng)損害診斷流程病史或相應(yīng)癥狀體格檢查影像學(xué)檢查顱腦CT/MRI高血壓腦病缺血性卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血嗜睡頭痛意識(shí)不清視物模糊突然局部運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙意識(shí)狀態(tài)腦膜刺激征顱神經(jīng)功能檢查局部病理性體征運(yùn)動(dòng)肌力感覺(jué)功能視野改變步態(tài)心血管急癥的診斷流程體格檢查輔助檢查血BNP心肌酶心電圖胸片心臟超聲經(jīng)食道心臟超聲(可疑主動(dòng)脈夾層考慮)急性心力衰竭急性肺水腫主動(dòng)脈夾層心肌梗死呼吸短促端坐呼吸胸痛面部和下肢水腫仰臥位和坐位雙上肢血壓心肺聽(tīng)診頸靜脈怒張下肢水

4、腫診斷病史或相應(yīng)癥狀處理流程高血壓急癥的處理原則及時(shí)處理而不應(yīng)延誤積極降壓的同時(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)，查找誘因，確認(rèn)靶器官損害的程度和部位把握血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)。避免早期強(qiáng)效利尿（容量負(fù)荷重，心衰除外）1高血壓腦病2顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）3缺血性腦卒中4肺水腫5急性冠脈綜合征6急性心力衰竭7主動(dòng)脈夾層8子癇后續(xù)管理靜脈-口服轉(zhuǎn)換急性期血壓管理原發(fā)病的治療生命體征和靶器官功能監(jiān)測(cè)10%<25%10-15%，160/100-110避免口服或舌下含服快速降壓藥急診高血壓的病因相對(duì)復(fù)雜，最常見(jiàn)的病因是原發(fā)性高血壓未及時(shí)診斷或未充分治療。其次，腎臟疾病繼發(fā)(如腎動(dòng)脈狹

5、窄，急性腎小球腎炎)、膠原性血管病或腎臟移植。妊娠相關(guān)的子癇/子癇前期也是高血壓急癥的重要因素。其他少見(jiàn)原因包括醛固酮增多癥和腎上腺危象(如嗜鉻細(xì)胞瘤、擬交感藥物攝入、脊髓損傷后自主神經(jīng)功能異常，違禁藥物或食用和單胺氧化酶抑制劑相互作用的食物等)。急診高血壓的病因繼發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓患者未按時(shí)服藥主動(dòng)脈縮窄Cushing綜合征顱內(nèi)壓ICP升高腎功能異常妊娠甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥急性尿潴留急慢性疼痛服用擬交感毒性藥品(可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命)驚恐發(fā)作服用限制降壓治療效果的藥物(非甾體類消炎藥，胃粘膜保護(hù)劑)其他誘因主動(dòng)脈夾層

6、主動(dòng)脈夾層50-70歲高發(fā)，男性高于女性，80%有高血壓病史X片、ECG無(wú)特異診斷價(jià)值；超聲敏感性59%-85%，特異性63%-96%CTA/MRA敏感性特異性98%以上DSAIII型診斷價(jià)值高，I及II型分辨力差3%猝死，死亡率2天內(nèi)37-50%，一周內(nèi)60%-70%。主動(dòng)脈夾層臥床、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)用藥：硝普鈉、尼卡地平、β受體阻滯劑目標(biāo)介入（動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)）：降主動(dòng)脈夾層（III/B型），病變局部血管直徑≥5cm或有血管并發(fā)癥；不大且無(wú)血管并發(fā)癥，保守1周無(wú)緩解或發(fā)生特殊并發(fā)癥（血壓控制不佳、疼痛頑固、夾層擴(kuò)展或破裂、出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害或證明有膈下大動(dòng)脈分支受累），立即介入或手

7、術(shù)手術(shù)：升主動(dòng)脈波及主動(dòng)脈瓣或心包有滲液，急診手術(shù)。升主動(dòng)脈夾層及少數(shù)降主動(dòng)脈夾層有嚴(yán)重并發(fā)癥。（死亡率及術(shù)后并發(fā)癥均高）神經(jīng)損害Bayliss效應(yīng)：當(dāng)平均動(dòng)脈壓介于60-160mmHg時(shí)，腦血管平滑肌可以隨著血壓的變化相應(yīng)的收縮或舒張，從而維持腦血流量的穩(wěn)定，這就是腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)作用。血壓驟降，縮小血管床的自身調(diào)節(jié)空間，導(dǎo)致組織灌注不足，組織缺血壞死或梗死高血壓腦病排除性診斷，可逆性神經(jīng)功能改變降壓時(shí)保證腦血流灌注用藥：尼卡地平、拉貝洛爾、非諾地泮；顱內(nèi)壓增高者，甘露醇、利尿劑治療緊急度﹤4h降壓