醫(yī)院感染控制方案

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1、、醫(yī)院感染控制方案（一）指導(dǎo)思想按照以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心，認真落實《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，根據(jù)衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》的相關(guān)要求，結(jié)合我院實際情況，制定本方案。（二）醫(yī)院感染控制目標1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%2、清潔切口感染率≤1.5%3、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%4、加強手衛(wèi)生，逐步提高手衛(wèi)生依從性和正確率，重點部門洗手正確率達95%。5、加強重點部位重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制：逐步降低手術(shù)部位感染、院內(nèi)獲得性肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血液透析相關(guān)血液感染及新生兒醫(yī)

2、院感染發(fā)生率。6、醫(yī)院感染暴發(fā)為“0”7、醫(yī)院感染漏報率<10%（三）保證措施1、醫(yī)院感染管理組織機構(gòu)健全，發(fā)揮作用醫(yī)院感染管理實行三級管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，下設(shè)醫(yī)院感染管理科，配備醫(yī)院感染預(yù)防、控制專職人員，各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染控制小組，由科主任任組長，各配備一名質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士。負責科室日常感控措施落實。2、完善醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測主要包括感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、目標監(jiān)測等。（1）醫(yī)院感染病例監(jiān)測：利用全面綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測方法，主要由臨床各科室醫(yī)院感染管理小組負責感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記和報告，由院

3、感科專職人員進行臨床干預(yù)，收集感染資料進行統(tǒng)計分析，每季度向全院反饋。降低醫(yī)院感染發(fā)生率和漏報率。至少每年做現(xiàn)患率調(diào)查一次，如果病區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢時，應(yīng)立即報告院感科，院感科根據(jù)情況進行流行病學(xué)調(diào)查，環(huán)境、物品監(jiān)測，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。必要時啟動醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案。微生物室應(yīng)承擔相關(guān)的監(jiān)測工作。（2）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測：院感科每季度對全院各科室抽樣監(jiān)測。主要由院感科專職人員完成采樣工作，細菌的分離或培養(yǎng)由微生物室負責。院感科將監(jiān)測結(jié)果納入質(zhì)量控制考核指標。（3）消毒劑監(jiān)測：使用中消毒劑每季

4、度進行一次微生物監(jiān)測，科室感控護士負責采樣，醫(yī)院感染管理科進行抽查督導(dǎo)，使用中的消毒劑濃度監(jiān)測由科室完成，做好記錄。（4）消毒滅菌效果的監(jiān)測：為了保障我院消毒物品及滅菌物品的安全性，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求，我科每月對消毒供應(yīng)中心的滅菌器械及手術(shù)室、內(nèi)鏡中心的滅菌內(nèi)鏡進行抽樣監(jiān)測；同時對我院重復(fù)使用的消毒物品每季度進行抽樣監(jiān)測。（5）積極開展目標監(jiān)測，前瞻性的對醫(yī)院感染的各項高危險因素進行干預(yù)，院感科應(yīng)根據(jù)情況調(diào)整醫(yī)院感染的目標監(jiān)測計劃。1）開展呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、手術(shù)部位感染等的目標性監(jiān)測，降低相關(guān)感染率

5、。2）開展綜合ICU、多重耐藥菌醫(yī)院感染的目標監(jiān)測。3）開展手術(shù)部位感染目標性監(jiān)測：可選擇產(chǎn)科手術(shù)。4）多部門協(xié)作、共同參與多重耐藥菌的預(yù)防與控制。院感科和微生物室每季度向臨床提供細菌耐藥趨勢，及時報告多重耐藥菌感染患者，臨床科室及時送病原學(xué)標本，檢驗科發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌，按照《多重耐藥菌預(yù)防與控制方案》，立即電話報告院感科、臨床科室，院感科專職人員現(xiàn)場檢查指導(dǎo)，提出干預(yù)措施，并檢查監(jiān)督執(zhí)行情況。各臨床科室對于多重耐藥菌的患者或定植者應(yīng)該采取有效的控制措施，包括：手衛(wèi)生措施、有效的隔離措施、嚴格無菌操作、保潔與環(huán)境消毒制度。（6）每年至少召開2次醫(yī)院感染管

6、理委員會會議，對醫(yī)院感染管理科工作進行檢查評估，對醫(yī)院感染控制方面存在的問題，提出意見，形成決議。并監(jiān)督執(zhí)行。（7）認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范接觸病人前后、各項操作前后，進行必要的洗手或手消毒，為了增加手衛(wèi)生的依從性，各科室應(yīng)在治療車上、病區(qū)走廊、換藥室、治療室等配備速干手消毒液，便于醫(yī)護人員進行手消毒。加強手衛(wèi)生管理，逐步提高手衛(wèi)生的依從性和正確率。院感科對手衛(wèi)生依從性進行調(diào)查分析，醫(yī)務(wù)處、護理部配合院感科監(jiān)督，科室感控小組負責執(zhí)行。3、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，將《醫(yī)院感染預(yù)防與控制SOP》貫穿于醫(yī)療活動中。（1）消毒滅菌產(chǎn)品的管理：消毒滅菌產(chǎn)品包括消毒劑、消

7、毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，設(shè)備科、藥劑科按照相關(guān)制度把好入口關(guān)，使用科室嚴格按照標準執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科、護理部監(jiān)督；院感科參與消毒產(chǎn)品購入時的證件審核、使用和用后處理的監(jiān)督指導(dǎo)。（2）加強院感知識培訓(xùn)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制需要多學(xué)科多部門的協(xié)作、需要全體醫(yī)務(wù)人員的共同參與。通過多種形式的培訓(xùn)，不斷提高全體醫(yī)護人員對醫(yī)院感染相關(guān)知識的知曉率，提供醫(yī)護人員的院感意識，共同參與醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。培訓(xùn)內(nèi)容包括：《醫(yī)院感染診斷標準》、《手術(shù)部位感染預(yù)防與控制指南》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制指南》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制指南》、《呼吸機相關(guān)肺炎

8、預(yù)防與控制指南》和《多重耐藥菌預(yù)防與控制技術(shù)指南》等。培訓(xùn)形式：院感科組織的全院培訓(xùn)、科室自行