icu血液凈化指南

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1、word資料下載可編輯ICU中血液凈化的應(yīng)用指南血液凈化(bloodpurification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過(guò)多水分、溶質(zhì)方法的總稱(chēng)，該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來(lái)。血液凈化方法有腎臟替代治療、血液灌流、免疫吸附、內(nèi)毒素吸附和血漿置換等。每一種血液凈化方式都各有特點(diǎn)，且各適用于不同疾病或不同疾病狀態(tài)。本指南僅對(duì)ICU中應(yīng)用最多的腎臟替代治療(renalreplacementtherapy,RRT)進(jìn)行討論并提出建議。血液凈化概念和常見(jiàn)種類(lèi)上世紀(jì)70年代末，RRT主要用于治療重癥急性腎功能衰竭患者。隨著技術(shù)

2、不斷發(fā)展，近30年，RRT已用于全身過(guò)度炎癥反應(yīng)(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等)、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。另外，對(duì)重癥患者并發(fā)的特殊情況，如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、過(guò)高熱等，RRT也能顯示良好療效。RRT在重癥患者救治中起著極其重要的作用，是ICU醫(yī)師應(yīng)予掌握的基本技術(shù)?；诖?，國(guó)內(nèi)ICU有關(guān)專(zhuān)家根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定本指南。制定本指南的意義循證醫(yī)學(xué)證據(jù)按照Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表1)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)時(shí)間跨度為1999年1月至2009年3月；數(shù)據(jù)主要來(lái)自Medline、Evidence-BasedMedicineRevie

3、ws(EBMR)、LippincottWilliams&Wilkins(LWW)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等4個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。主題詞采用以下幾個(gè)：①hemofiltration；②dialysis；③renalreplacementtherapy；④continuousrenalreplacementtherapy；⑤criticalillness；⑥acuterenalfailure專(zhuān)業(yè)技術(shù)資料word資料下載可編輯Delphi循證醫(yī)學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)建議分級(jí)?A至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持B僅有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)結(jié)果支持C僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持D至少有1項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究結(jié)果

4、支持E僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)分級(jí)?Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅱ小樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽(yáng)性和/或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較高Ⅲ非隨機(jī)，同期對(duì)照研究Ⅳ非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專(zhuān)家意見(jiàn)Ⅴ系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專(zhuān)家意見(jiàn)制定指南的方法第一部分血液凈化的相關(guān)概念一．相關(guān)概念血液凈化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血漿置換（plasmaexchange，PE）等，其中RRT是本指南重點(diǎn)。HP專(zhuān)業(yè)技術(shù)資料word資料下載可編輯是將患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附劑或其他生物材

5、料的作用，引入灌流器的血液凈化后返回體內(nèi)的一種治療方式，目前多用于藥物過(guò)量或中毒的治療。PE是指將患者血液引出，用血漿分離器將血細(xì)胞與血漿分離，去除血漿以清除患者血漿中抗體、免疫復(fù)合物及毒素等物質(zhì)，用于治療自體免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲狀腺危象等疾病。下面重點(diǎn)闡述RRT的有關(guān)概念。進(jìn)一步解釋血液凈化的具體概念，引入重點(diǎn)討論RRTRRT是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對(duì)臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法[1]，基本模式有三類(lèi)，即血液透析（hemodialysis，HD）、血液濾過(guò)（hemofiltration，HF

6、）和血液透析濾過(guò)（hemodiafiltration，HDF）。HD主要通過(guò)彌散機(jī)制清除物質(zhì)，小分子物質(zhì)清除效率較高；HF主要通過(guò)對(duì)流機(jī)制清除溶質(zhì)和水分，對(duì)炎癥介質(zhì)等中分子物質(zhì)的清除效率優(yōu)于透析；HDF可通過(guò)彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)。濾過(guò)膜的吸附作用是RRT的第三種溶質(zhì)清除機(jī)制，部分炎癥介質(zhì)、內(nèi)素素、藥物和毒物可能通過(guò)該作用清除[2,3]。臨床上一般將單次治療持續(xù)時(shí)間<24h的RRT稱(chēng)為間斷性腎臟替代治療(intermittentrenalreplacementtherapy,IRRT)；將治療持續(xù)時(shí)間≥24h的RRT稱(chēng)為連續(xù)性腎臟

7、替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)。IRRT主要包括間斷血液透析(IHD）、間斷血液透析濾過(guò)（IHDF）、緩慢低效血液透析（SLED）、脈沖式高流量血液濾過(guò)（PHVHF）及短時(shí)血液濾過(guò)(SVVH)等；CRRT主要包括持續(xù)血液透析（CHD）、持續(xù)血液濾過(guò)（CHF）、持續(xù)血液透析濾過(guò)（CHDF）及緩慢連續(xù)超濾（SCUF）等。各種治療模式的主要特點(diǎn)見(jiàn)表2、3。RRT的概念、機(jī)制和常見(jiàn)模式專(zhuān)業(yè)技術(shù)資料word資料下載可編輯治療劑量，指RRT過(guò)程中凈化血液的總量，但實(shí)際應(yīng)用中無(wú)法計(jì)量。臨床上

8、只能按置換液速率/透析液速率（mL/kg·h）給予處方，實(shí)際并不能精確反映治療劑量[4,5]。IHD治療劑量用Kt/V表示，K指清除率，t指治療時(shí)間，V為分布容積[6]。CRRT的治療劑量35mL/（kg·h）相當(dāng)于IH