icu血液凈化指南

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1、word資料下載可編輯ICU中血液凈化的應用指南血液凈化(bloodpurification)技術指各種連續(xù)或間斷清除體內過多水分、溶質方法的總稱，該技術是在腎臟替代治療技術的基礎上逐步發(fā)展而來。血液凈化方法有腎臟替代治療、血液灌流、免疫吸附、內毒素吸附和血漿置換等。每一種血液凈化方式都各有特點，且各適用于不同疾病或不同疾病狀態(tài)。本指南僅對ICU中應用最多的腎臟替代治療(renalreplacementtherapy,RRT)進行討論并提出建議。血液凈化概念和常見種類上世紀70年代末，RRT主要用于治療重癥急性腎功能衰竭患

2、者。隨著技術不斷發(fā)展，近30年，RRT已用于全身過度炎癥反應(如嚴重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等)、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。另外，對重癥患者并發(fā)的特殊情況，如嚴重電解質紊亂、過高熱等，RRT也能顯示良好療效。RRT在重癥患者救治中起著極其重要的作用，是ICU醫(yī)師應予掌握的基本技術?；诖?，國內ICU有關專家根據循證醫(yī)學證據制定本指南。制定本指南的意義循證醫(yī)學證據按照Delphi分級標準(見表1)。循證醫(yī)學證據時間跨度為1999年1月至2009年3月；數據主要來自Medline、Evidence-BasedM

3、edicineReviews(EBMR)、LippincottWilliams&Wilkins(LWW)和萬方數據庫等4個數據庫。主題詞采用以下幾個：①hemofiltration；②dialysis；③renalreplacementtherapy；④continuousrenalreplacementtherapy；⑤criticalillness；⑥acuterenalfailure專業(yè)技術資料word資料下載可編輯Delphi循證醫(yī)學分級標準指導建議分級?A至少有2項Ⅰ級研究結果支持B僅有1項Ⅰ級結果支持C僅有Ⅱ級

4、研究結果支持D至少有1項Ⅲ級研究結果支持E僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結果支持研究文獻分級?Ⅰ大樣本、隨機研究，結論確定，假陽性或假陰性錯誤的風險較低Ⅱ小樣本、隨機研究，結論不確定，假陽性和/或假陰性錯誤的風險較高Ⅲ非隨機，同期對照研究Ⅳ非隨機，歷史對照研究和專家意見Ⅴ系列病例報道，非對照研究和專家意見制定指南的方法第一部分血液凈化的相關概念一．相關概念血液凈化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血漿置換（plasmaexchange，PE）等，其中RRT是本指南重點。HP專業(yè)技術資料word資料下載可編輯是將

5、患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附劑或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液凈化后返回體內的一種治療方式，目前多用于藥物過量或中毒的治療。PE是指將患者血液引出，用血漿分離器將血細胞與血漿分離，去除血漿以清除患者血漿中抗體、免疫復合物及毒素等物質，用于治療自體免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲狀腺危象等疾病。下面重點闡述RRT的有關概念。進一步解釋血液凈化的具體概念，引入重點討論RRTRRT是利用血液凈化技術清除溶質，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護支持作用的治療方法[1]，基本模式有三類，即血液透析（hemodialy

6、sis，HD）、血液濾過（hemofiltration，HF）和血液透析濾過（hemodiafiltration，HDF）。HD主要通過彌散機制清除物質，小分子物質清除效率較高；HF主要通過對流機制清除溶質和水分，對炎癥介質等中分子物質的清除效率優(yōu)于透析；HDF可通過彌散和對流兩種機制清除溶質。濾過膜的吸附作用是RRT的第三種溶質清除機制，部分炎癥介質、內素素、藥物和毒物可能通過該作用清除[2,3]。臨床上一般將單次治療持續(xù)時間<24h的RRT稱為間斷性腎臟替代治療(intermittentrenalreplacement

7、therapy,IRRT)；將治療持續(xù)時間≥24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)。IRRT主要包括間斷血液透析(IHD）、間斷血液透析濾過（IHDF）、緩慢低效血液透析（SLED）、脈沖式高流量血液濾過（PHVHF）及短時血液濾過(SVVH)等；CRRT主要包括持續(xù)血液透析（CHD）、持續(xù)血液濾過（CHF）、持續(xù)血液透析濾過（CHDF）及緩慢連續(xù)超濾（SCUF）等。各種治療模式的主要特點見表2、3。RRT的概念、機制和常見模式專業(yè)技術資料wor

8、d資料下載可編輯治療劑量，指RRT過程中凈化血液的總量，但實際應用中無法計量。臨床上只能按置換液速率/透析液速率（mL/kg·h）給予處方，實際并不能精確反映治療劑量[4,5]。IHD治療劑量用Kt/V表示，K指清除率，t指治療時間，V為分布容積[6]。CRRT的治療劑量35mL/（kg·h）相當于IH