慢性腎衰竭課件

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1、(ChronicRenalFailure)慢性腎衰竭CRF慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CRF,簡(jiǎn)稱慢腎衰)緩慢進(jìn)行性腎功能惡化代謝產(chǎn)物潴留水、電解質(zhì)、酸堿失衡全身多系統(tǒng)受損發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。又稱終末期腎?。╡nd-stagerenaldisease，ESRD)。慢性腎功能衰竭概念流行病學(xué)USRDS,2003腎單位－腎臟的基本功能單位近端小管腎小球入球小動(dòng)脈遠(yuǎn)端小管集合管腎小球結(jié)構(gòu)詳圖-濾過(guò)膜(Filtrationmembrane)近端小管入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈毛細(xì)血管袢Bowman氏囊腎臟生理功能(Renalphysiolog

2、icalfunction)形成和排出尿液內(nèi)分泌功能維持水平衡調(diào)節(jié)酸堿、電解質(zhì)清除代謝廢物EPO1-羥化酶腎素前列腺素CRF分期分期GFR下降率血肌酐臨床癥狀腎貯備能力下降期50％～80％正常無(wú)癥狀氮質(zhì)血癥期25％～50％<450μmol/L癥狀輕微，貧血、多尿和夜尿腎衰竭期10％～25％450~707μmol/L癥狀明顯，貧血、夜尿增多、水電解質(zhì)失調(diào)，胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀尿毒癥期<10％>707μmol/L臨床表現(xiàn)和血生化異常已十分顯著CKD分期任何疾病能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起腎衰。國(guó)外：糖尿病腎病多囊腎等高血壓腎病腎小球腎炎國(guó)內(nèi)：腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊

3、腎等VS.病因EtiologyCRF的病因腫瘤（MM）腎小球腎炎過(guò)敏性疾病（過(guò)敏性紫癜）糖尿病多囊腎，先天畸形代謝性疾病（痛風(fēng)）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血壓慢性腎衰竭梗阻性腎病全身感染性疾?。ㄒ腋危┞阅I盂腎炎病理改變腎臟體積縮小腎小球硬化腎間質(zhì)纖維化殘余小球代償肥大病理(Pathology)一、慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制腎單位破壞“健存”腎單位負(fù)荷代償增加腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過(guò)上皮細(xì)胞足突融合系膜、基質(zhì)增生腎小球肥大內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集微血栓形成腎小球通透性↑蛋白尿↑腎小管間質(zhì)損傷病因腎臟硬化血管緊張素Ⅱ↑細(xì)胞外基質(zhì)↑細(xì)胞因子表達(dá)↑發(fā)病機(jī)制(Pathogen

4、eticmechanism)“健存”腎單位學(xué)說(shuō)和矯枉失衡學(xué)說(shuō)二、尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝廢物(蛋白質(zhì)和氨基酸代謝廢物)不能充分地排泄某些內(nèi)分泌激素不能降解尿毒癥毒素積蓄尿毒癥癥狀腎的內(nèi)分泌功能障礙，如不能產(chǎn)生EPO、骨化三醇等發(fā)病機(jī)制大分子：>10000D多肽和某些小分子量蛋白質(zhì)如生長(zhǎng)激素、胰升糖素、β2微球蛋白、溶菌酶等小分子：<500D胍類、胺類、吲哚類尿素、尿酸、有機(jī)酸中分子：激素(如甲狀旁腺素等)正常代謝時(shí)產(chǎn)生的中分子產(chǎn)物細(xì)胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽等尿毒癥毒素(Uremictoxin)一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)(一)鈉、水平衡失調(diào)慢性腎衰竭GRF↓濃縮稀釋

5、功能↓鈉水潴留腎調(diào)節(jié)鈉水的功能差體液過(guò)多（攝入過(guò)量的鈉和水）水腫高血壓心力衰竭低鈉血癥(稀釋性)體液?jiǎn)适?嘔吐、腹瀉)血容量不足直立性低血壓腎功能惡化臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)(二)鉀的平衡失調(diào)A、高鉀血癥(hyperkalemia)尿量<500ml/D應(yīng)用抑制腎排鉀的藥物攝入鉀增加(包括含鉀的藥物、食物)或輸庫(kù)存血代謝性酸中毒B、低鉀血癥(hypokalemia)臨床表現(xiàn)—電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)-電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)-電解質(zhì)紊亂(三)代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)代謝產(chǎn)物(磷酸、硫酸等)潴留腎小管分泌氫離子的功能缺陷腎小管制造NH4+的能力差血陰

6、離子間隙增加血HCO3-濃度下降臨床表現(xiàn)-電解質(zhì)紊亂(四)磷和鈣的平衡高磷血癥(Hyperphosphatemia)低鈣血癥(Hypocalcemia)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(Hyperparathyroidism)臨床表現(xiàn)-電解質(zhì)紊亂PTH骨甲狀旁腺腎1.25(OH)2D3小腸促進(jìn)Ca重吸收抑制Pi重吸收激活1,25羥化酶動(dòng)員骨Ca入血促進(jìn)Ca吸收繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)慢性腎衰竭低鈣血癥PTH↑繼發(fā)性甲旁亢磷潴留高磷血癥1.25（OH）2D3↓腸道鈣吸收↓腎臟鈣重吸收↓抑制近曲小管產(chǎn)生骨化三醇(與血鈣結(jié)合為磷酸鈣沉積）臨床表現(xiàn)-繼發(fā)甲旁亢MVMVRCALADLAD冠狀動(dòng)脈鈣化臨床表現(xiàn)-

7、繼發(fā)甲旁亢軟組織鈣化臨床表現(xiàn)-繼發(fā)甲旁亢鈣化防御—指尖缺血壞死二、各系統(tǒng)癥狀(Systemicsymptom)(一)心血管系統(tǒng)（Cardiovascularsystem）1．高血壓和左心室肥大(Hypertensionandleftventricularhypertropy)VolumedependentRenindependent臨床表現(xiàn)—心血管系統(tǒng)水鈉潴留血容量增加外周血管阻力增加高血壓RAS系統(tǒng)活化降壓因子(NO、