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1、骨肉瘤的影像學(xué)診斷杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院影像科丁建平概述骨肉瘤（osteosarcoma）亦稱為成骨肉瘤（csteogenicsarcoma）或骨生肉瘤，起源于原始成骨性結(jié)締組織骨肉瘤是我國最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤，約占惡性骨腫瘤的44.6%，是軟骨肉瘤3倍，纖維肉瘤7倍；男性多于女性，2.3：1；好發(fā)年齡15～25歲（占75%），50歲以上好發(fā)于扁骨；好發(fā)于長骨（96%）干骺端，股骨下段和脛骨上段占70%-80%；扁骨及不規(guī)則骨中以髂骨多見；骨肉瘤惡性度高，平均病程0.5～1年。早期就發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶有成骨WHO2013骨腫瘤分類骨源性腫瘤惡性低級別中心型骨肉瘤普通型骨肉瘤成軟骨型骨肉瘤成
2、纖維型骨肉瘤成骨型骨肉瘤毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤小細(xì)胞骨肉瘤繼發(fā)性骨肉瘤骨旁骨肉瘤骨膜骨肉瘤表面高級別骨肉瘤其他分類方法發(fā)生部位：髓內(nèi)性、皮質(zhì)內(nèi)性、表面性、骨膜性、骨旁性分化程度：高度惡性、低度惡性組織成分：成骨細(xì)胞性、成軟骨細(xì)胞性、成纖維細(xì)胞性、纖維組織細(xì)胞性、毛細(xì)血管擴(kuò)張性、小細(xì)胞性病灶數(shù)目：單發(fā)性、多中心性病程：原發(fā)性、繼發(fā)性常用分型普通型骨肉瘤：溶骨型、成骨型、混合型骨旁骨肉瘤骨膜型骨肉瘤毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤小細(xì)胞性骨肉瘤繼發(fā)性骨肉瘤多中心性骨肉瘤骨外骨肉瘤一、普通型骨肉瘤原發(fā)于髓內(nèi)的高度惡性的骨肉瘤10-30歲男女發(fā)病率2：1股骨、脛骨、肱骨等。50-70%位于膝關(guān)節(jié)附近；骨盆骨肉瘤
3、老年人多見疼痛、腫脹、活動受限、局部發(fā)熱血清堿性磷酸酶升高。病理大體：腫瘤大體形態(tài)和質(zhì)地取決于軟骨、纖維和骨組織所占的比例，可成粉紅色魚肉樣，或藍(lán)灰色、紫紅色；鏡下：腫瘤的基本成分為肉瘤樣間質(zhì)細(xì)胞，伴有腫瘤性骨樣組織形成。傳統(tǒng)分為成骨性、成軟骨性和成纖維性。大體標(biāo)本大體標(biāo)本影像學(xué)表現(xiàn)骨質(zhì)破壞①斑狀或大片狀：圓或不規(guī)則透明區(qū)，邊界不清，位于髓腔內(nèi)瘤區(qū)中心部，細(xì)胞分化較差，惡性度較高②蟲蝕狀：米粒大小透明區(qū)，邊界不清，位于髓腔內(nèi)腫瘤邊緣部，瘤細(xì)胞分化差，惡性度高③篩孔及發(fā)絲狀透明區(qū)，邊較模糊，瘤細(xì)胞分化較差，惡性度高；病理骨折少見。瘤骨①象牙質(zhì)樣：密度特高，邊界較清或模糊，無骨結(jié)構(gòu)，位于髓腔或
4、軟組織腫塊內(nèi)，腫瘤中心區(qū)，細(xì)胞分化較成熟，惡性較低；②云絮狀或斑片狀：密度淺淡，邊界不清，亦無骨結(jié)構(gòu)，位于髓腔或軟組織腫塊內(nèi)，瘤邊緣部，細(xì)分化差，惡性度高；③針狀：呈粗細(xì)不均，密度較高，垂直狀、放射狀或蜷曲交叉狀，邊界可辨，位于骨皮質(zhì)，伸向軟組織腫塊內(nèi)，細(xì)胞分化較差，惡性度高骨膜增生①平行型或蔥皮型：前者為單層鈣化骨膜，位于早期病變或腫瘤鄰近的骨干。后者為多層鈣化骨膜，位于腫瘤中心部位表面；②三角型（Codman三角）：腫瘤突破骨皮質(zhì)及骨膜處，骨膜呈三角形鈣化；③放射或垂直狀：粗細(xì)大小相似的骨膜鈣化，與骨干垂直或呈輻輳狀軟組織腫塊邊界常模糊，其內(nèi)可有瘤骨，瘤軟骨鈣化及出血、壞死、囊變等巨大
5、軟組織腫塊內(nèi)可出現(xiàn)出血、壞死或囊變，呈局限膨突，無瘤骨，但周圍有瘤骨包繞CT的價值可評價腫瘤在髓內(nèi)和軟組織的侵犯范圍對顯示骨皮質(zhì)的破壞優(yōu)于平片增強(qiáng)掃描：瘤組織不均勻強(qiáng)化，中心部位可顯示無強(qiáng)化的壞死液化區(qū)MRI的價值MRI顯示腫瘤在骨內(nèi)、外的侵犯優(yōu)于CT，可進(jìn)行某些組織成分定性可評價腫瘤在髓內(nèi)和軟組織侵犯范圍骨肉瘤典型的表現(xiàn)T1WI呈不均勻低信號，T2WI呈不均勻高信號，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊Gd-DTPA增強(qiáng)：早期邊緣強(qiáng)化，逐漸向中心進(jìn)展；軟組織腫塊強(qiáng)化程度高于髓腔內(nèi)腫瘤。增強(qiáng)MRI可用于判斷腫瘤向關(guān)節(jié)內(nèi)的侵犯和關(guān)節(jié)內(nèi)有無滲液MRI瘤骨、瘤軟骨鈣化和骨膜增生在T1WI和T2WI均表現(xiàn)為低信號
6、瘤周水腫區(qū)、非骨化的瘤組織和液化區(qū)在T1WI呈低信號，T2WI和脂肪抑制序列呈高信號瘤血管呈點(diǎn)、條或放射狀排列的低信號流空區(qū)亞急性出血在T1WI和T2WI均呈高信號區(qū)骨皮質(zhì)破壞與瘤組織信號相等動脈造影及DSA腫瘤局部血循環(huán)增加，約占79.2%新生毛細(xì)血管網(wǎng)及瘤血管形成可明確周圍血管移位和侵蝕的程度可明確供血血管并進(jìn)行栓塞，為手術(shù)做好準(zhǔn)備核素骨掃描原發(fā)腫瘤處一致性的放射性濃聚可提供腫瘤向骨外侵犯范圍核素濃聚的范圍超出了骨肉瘤的真實(shí)邊界男，15歲，發(fā)現(xiàn)右脛骨腫物2月男15歲，脛骨近端腫脹3月，伴間歇性疼痛，活動后加重MRI二、骨旁骨肉瘤骨表面骨肉瘤中最常見的類型,起自于骨表面成骨性結(jié)締組織10
7、-50歲，男女發(fā)病率為1:1.5長骨。股骨、肱骨、脛骨等；最常于股骨遠(yuǎn)端后方（50-70%）低度惡性生長緩慢；圍繞骨干生長的瘤骨瘤骨與骨干之間1-5mm間隙癥狀和體征隱匿，具有疼痛、腫脹，可觸及腫塊病理大體：突出于骨表面，分葉狀、寬基底腫塊。骨皮質(zhì)增厚，無骨膜反應(yīng)，髓腔正常；鏡下：類似骨內(nèi)低度惡性骨肉瘤。影像學(xué)表現(xiàn)大的高密度卵圓或圓形腫塊，邊緣光滑、分葉或不規(guī)則狀，以寬基底附著于皮質(zhì)外腫瘤內(nèi)的骨化由腫瘤基底向周圍發(fā)展CT
