手術(shù)治療腹股溝疝王楠

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1、手術(shù)治療腹股溝疝王楠王楠（黑龍江省醫(yī)院普外三科150036）【中圖分類號】R656.2+l［文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-5085（2012）19-0149-02腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)，即前外下腹壁一個三角形區(qū)域，其下界為腹股溝初帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為骼前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條水平線的腹外疝。1病因腹股溝斜疝有先天性和后天性之分。胚胎早期，睪丸位于腹膜后L2?3旁，以后逐漸下降，同時在未來的腹股溝管內(nèi)環(huán)處帶動腹膜、腹橫筋膜以及各層肌肉經(jīng)腹股溝管逐漸下移，并推動皮膚而形成陰囊。隨之下移的腹膜形成一鞘狀突，而睪丸則緊貼在鞘狀突的后壁。

2、鞘狀突在嬰兒出生后不久，除陰囊部分成為睪丸固有鞘膜外，其余部分即自行萎縮閉鎖而遺留一纖維索帶。如環(huán)不閉鎖，就可形成先天性斜疝，而未閉的鞘狀突就成為先天性斜疝的疝囊。有時，未閉的鞘狀突只是一條非常細(xì)小的管道，則在臨床上并不表現(xiàn)為疝，僅形成交通性睪丸鞘膜積液。如果鞘狀突下段閉鎖而上段未閉，也可誘發(fā)斜疝；如兩端閉鎖而中段不閉，則在臨床上表現(xiàn)為精索鞘膜積液。右側(cè)睪丸下降比左側(cè)略晚，鞘突閉鎖也較遲，因此，右側(cè)腹股溝疝較為多見。后天性斜疝較先天性者為多，其發(fā)病機(jī)制則完全不同。此時，腹膜鞘狀突已經(jīng)閉鎖，而有另外新的疝囊形成，經(jīng)腹股溝所引起的。它是因為腹股溝區(qū)存在著

3、解剖上的缺陷所致，即腹股溝管IX是腹壁薄弱IX，乂有精索通過而造成局部腹壁強(qiáng)度減弱，但主要是發(fā)育不良或腹肌較弱而腹橫肌與腹內(nèi)斜肌對內(nèi)環(huán)括約作用減弱，以及腹橫肌弓狀下緣（或為聯(lián)合肌腱）收縮時不能靠攏腹股溝韌帶，均誘發(fā)后天性斜疝。2治療腹股溝疝如不及時處理，疝塊可逐漸增大，終將加重腹壁的損壞而影響勞動力；斜疝又常可發(fā)生嵌頓或絞窄而威脅病人的生命。因此，除少數(shù)特殊情況外，腹股溝疝一般均應(yīng)盡早施行手術(shù)治療。2.1手術(shù)治療的原則腹股溝疝最冇效的治療方法是手術(shù)修補(bǔ)。手術(shù)的基本原則是疝囊高位結(jié)扎、加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁。2.2手術(shù)方法手術(shù)方法可歸納為傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)

4、、無張力疝修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。但不論哪種手術(shù)，必須在術(shù)前處理好慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內(nèi)壓力增高情況或糖尿病等疾病，否則術(shù)后易復(fù)發(fā)。(1)傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)。①疝囊高位結(jié)扎術(shù)：顯露疝囊頸，予以高位結(jié)扎或貫穿縫合，然后切去疝囊。這樣就能堵住腹內(nèi)器官進(jìn)入疝囊的通道。如果結(jié)扎偏低只是把一個較大的疝囊轉(zhuǎn)化為一個較小的疝囊，不能達(dá)到治療B的。嬰幼兒的腹肌在發(fā)育中可逐漸強(qiáng)壯而使腹壁加強(qiáng)，單純疝囊高位結(jié)扎常能獲得滿意的療效，不須施行修補(bǔ)術(shù)。有些絞窄性斜疝因腸壞死而局部有嚴(yán)重感染，通常也采取單純疝囊高位結(jié)扎避免施行修補(bǔ)術(shù)，因感染常使修補(bǔ)失敗。腹壁的

5、缺損應(yīng)在以后另做擇期手術(shù)予以加強(qiáng)之。②加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁：成年腹股溝疝病人都存在程度不冋的腹股溝管前壁或后壁薄弱或缺損，單純疝囊高位結(jié)扎不足以預(yù)防腹股溝疝的復(fù)發(fā)，只冇在薄弱或缺損的腹股溝管前壁或后壁得到加強(qiáng)或修補(bǔ)之后，才冇可能得到徹底的治療。③Ferguson法是加強(qiáng)腹股溝管前壁最常用的方法。它是在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，借以消火腹內(nèi)斜肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的空隙，僅適用于腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的病例。加強(qiáng)腹股溝后壁的方法有三種。巴西尼法是切斷并高位結(jié)扎疝囊頸部后，將精索游離提起，在精索后面將腹內(nèi)斜肌下

6、緣和腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)縫至腹股溝韌帶上，以加強(qiáng)腹股溝管后壁?，經(jīng)此手術(shù)后，精索移位，處于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間；此法應(yīng)用最廣，適用于成人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者。赫爾斯坦法也是加強(qiáng)腹股溝管后壁，不同之處在于精索移位于皮下，在其深面先和腹內(nèi)斜肌、腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)與腹股溝韌帶的對合縫合，再做腹外斜肌腱膜縫合；此法也適用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位較高，可能影響其發(fā)育，不適用于兒童與年輕患者，適于老年人大斜疝。麥克凡(McVay)法與巴西尼法唯一區(qū)別處是將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)縫于恥骨梳韌帶上，以達(dá)到加強(qiáng)腹

7、股溝管后壁的0的；此法如MlBassini手術(shù)，將精索移位于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間；此法適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和復(fù)發(fā)性斜疝。加強(qiáng)后壁的方法亦宜于不同情況的腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)。上述三種修補(bǔ)術(shù)有一共同缺點，即將不同結(jié)構(gòu)的解剖層次強(qiáng)行縫合在一起，引起較大張力，也不利于愈合。此外，現(xiàn)代觀念認(rèn)為，所有成年腹股溝疝病人都存在不同程度的腹橫筋膜薄弱或缺損，而Shouldice法就是把疝修補(bǔ)手術(shù)的重點放在腹橫筋膜這一層次上。將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開，直至內(nèi)環(huán),然后將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣縫于髂恥

8、束上，以再造合適的內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用。然后按BaisinUi-將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深面。