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1、國(guó)家煤礦安全監(jiān)察行政執(zhí)法案卷（首頁(yè)）案由處理結(jié)果立案：年月日結(jié)案：年月日本卷共件頁(yè)歸檔號(hào)：承辦人：歸檔日期：年月日保存期限：年國(guó)家煤礦安全監(jiān)察檔案卷內(nèi)目錄序號(hào)文件原編號(hào)文件日期標(biāo)題文件所在頁(yè)號(hào)備注1234567891011121314……國(guó)家煤礦安全監(jiān)察檢查方案第頁(yè)共頁(yè)一、被檢查單位：二、監(jiān)察類型或方式：三、檢查時(shí)間：年月日至年月日四、煤礦概況:五、檢查地點(diǎn)：六、檢查的主要內(nèi)容和分工見(jiàn)明細(xì)表（附件：《XX煤礦安全監(jiān)察局（監(jiān)察分局）檢查人員分工明細(xì)表》）七、其他事項(xiàng)：附件：《XX煤礦安全監(jiān)察局（監(jiān)察分局）檢查人員分工明細(xì)表》編制人：審批人（簽字）：日期：附件:X
2、X煤礦安全監(jiān)察局（監(jiān)察分局）檢查人員分工明細(xì)表檢查事項(xiàng)檢查內(nèi)容檢查主要資料及方法檢查地點(diǎn)檢查分工調(diào)整情況 國(guó)家煤礦安全監(jiān)察現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄 第頁(yè)共頁(yè)被檢查單位：檢查時(shí)間：年月日至月日檢查地點(diǎn)（路線）：采礦許可證：安全生產(chǎn)許可證：檢查人（簽字）：記錄人（簽字）：陪同檢查人員：檢查情況： 被檢查單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn):簽名:日期:備注：本文書(shū)一式兩聯(lián)，一聯(lián)交被檢查單位（或個(gè)人），一聯(lián)存檔。國(guó)家煤礦安全監(jiān)察文書(shū)續(xù)頁(yè)第頁(yè)共頁(yè)國(guó)家煤礦安全監(jiān)察現(xiàn)場(chǎng)處理決定書(shū)（）
3、煤安監(jiān)處〔〕（）號(hào)：我局（分局）于年月日現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)你單位(或個(gè)人)有下列違法違規(guī)行為，現(xiàn)作出以下現(xiàn)場(chǎng)處理決定：。如對(duì)本處理決定不服，可在接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向申請(qǐng)行政復(fù)議或6個(gè)月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟，但不停止執(zhí)行本決定?，F(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法人員（簽字）：日期：被檢查單位收件人（簽字）：日期：行政機(jī)關(guān)名稱（公章）年月日備注：本文書(shū)一式兩聯(lián)，一聯(lián)交被現(xiàn)場(chǎng)處理單位（或個(gè)人），一聯(lián)存檔。國(guó)家煤礦安全監(jiān)察撤出作業(yè)人員命令書(shū)（）煤安監(jiān)撤〔〕（）號(hào)：我局（分局）于年月日時(shí)分，在對(duì)你單位安全監(jiān)察時(shí)，發(fā)現(xiàn)在有等威脅職工生命安全的緊急情況，現(xiàn)命令立即從危險(xiǎn)區(qū)內(nèi)撤出作業(yè)人員。此
4、命令從年月日時(shí)分現(xiàn)場(chǎng)已作出。如對(duì)本命令不服，可在接到本命令書(shū)之日起60日內(nèi)向申請(qǐng)行政復(fù)議或6個(gè)月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟，但不停止執(zhí)行本命令?！∽鳂I(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人意見(jiàn):（簽字）:日期: 執(zhí)法人員（簽字）:日期:行政機(jī)關(guān)名稱（公章）年月日備注：本文書(shū)一式兩聯(lián)，一聯(lián)交被命令單位（或個(gè)人），一聯(lián)存檔。國(guó)家煤礦安全監(jiān)察抽樣取證通知書(shū)（）煤安監(jiān)抽〔〕（）號(hào)：你單位（或個(gè)人）涉嫌違法違規(guī)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十七條第二款之規(guī)定，我局（分局）決定對(duì)你單位（或個(gè)人）的有關(guān)證據(jù)（詳見(jiàn)《抽樣取證清單》）采取抽樣取證。抽樣承辦人：（簽字） 抽樣時(shí)間： 年 月
5、 日時(shí)抽樣地點(diǎn)： 受送達(dá)人（簽字）： 日期： 我局（分局）地址：郵政編碼：我局（分局）聯(lián)系人：聯(lián)系電話：行政機(jī)關(guān)名稱（公章）年月日備注：本文書(shū)一式兩聯(lián)，一聯(lián)交被取證單位（或個(gè)人），一聯(lián)存檔。國(guó)家煤礦安全監(jiān)察抽樣取證清單編號(hào)：第頁(yè)共頁(yè)序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家出廠日期單位價(jià)格數(shù)量備注上述證據(jù)經(jīng)核無(wú)誤。被取證單位（或個(gè)人）（簽字）：日期：我局（分局）聯(lián)系人：聯(lián)系電話：行政機(jī)關(guān)名稱（公章）年月日備注：本清單一式兩聯(lián)，一聯(lián)交被取證單位（或個(gè)人），一聯(lián)存檔。國(guó)家煤礦安全監(jiān)察先行登記保存證據(jù)通知書(shū)（）煤安監(jiān)先?！病常ǎ┨?hào)：你單位（或個(gè)人）的行為涉嫌違
6、法違規(guī)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十七條第二款之規(guī)定，我局（分局）決定對(duì)你單位（或個(gè)人）的有關(guān)證據(jù)（詳見(jiàn)《先行登記保存證據(jù)清單》）采取先行登記保存措施。先行登記保存的證據(jù)，存放在，由負(fù)責(zé)保管，在此期間，不得銷毀或者轉(zhuǎn)移證據(jù)。我局（分局）將在七日內(nèi)對(duì)先行登記保存的證據(jù)依法作出處理決定。逾期未作出處理決定的，先行登記保存措施自動(dòng)解除。受送達(dá)人（簽字）： 日期： 我局（分局）地址：郵政編碼：我局（分局）聯(lián)系人：聯(lián)系電話：行政機(jī)關(guān)名稱（公章）年月日備注：本文書(shū)一式兩聯(lián)，一聯(lián)交被取證單位（或個(gè)人），一聯(lián)存檔。國(guó)家煤礦安全監(jiān)察先行登記保存證據(jù)清
7、單編號(hào)：第頁(yè)共頁(yè)序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家出廠日期單位價(jià)格數(shù)量備注其他證據(jù)：上述證據(jù)經(jīng)核無(wú)誤。被取證單位（或個(gè)人）（簽字）：日期：我局（分局）聯(lián)系人：聯(lián)系電話：行政機(jī)關(guān)名稱（公章）年月日備注：本清單一式兩聯(lián)，一聯(lián)交被取證單位（或個(gè)人），一聯(lián)存檔。國(guó)家煤礦安全監(jiān)察先行登記保存證據(jù)處理決定書(shū)（）煤安監(jiān) 先保處〔〕（）號(hào)：我局（分局）于年月日對(duì)你單位（或個(gè)人)的等物品進(jìn)行了先行登記保存[（）煤安監(jiān)先?！病常ǎ┨?hào)]。現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十七條第二款之規(guī)定，對(duì)上述物品作出以下處理決定:如對(duì)本處理決定不服，可在接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向申請(qǐng)行政復(fù)議或6個(gè)
8、月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟，但不停止執(zhí)
