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1、肩袖損傷診斷及治療講者：朱永樂指導老師：郝大鵬1內容簡介解剖病因肩峰撞擊征臨床表現、查體、特殊體征輔助檢查診斷、鑒別診斷治療2概述-定義肩袖：由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌之肌腱在肱骨頭前、上、后方形成的袖套樣肌樣結構保持肱盂關節(jié)穩(wěn)定，維持上臂各種姿勢和完成各種運動功能。岡上肌損傷最常見（約占70%）3概述-解剖(骨)441325肩胛骨3.喙突4.肱骨頭5.關節(jié)盂1.鎖骨2.肩峰概述-解剖（肩袖）5前面觀側面/后面觀1.2341.肩胛下肌2.岡上肌3.岡下肌4.小圓肌肩袖的解剖岡上肌肌腱岡下肌肌腱小圓
2、肌肌腱肩胛下肌肌腱病因1.創(chuàng)傷是青少年肩袖損傷的主要原因；2.血供不足引起肩袖組織退行性變；3.肩部慢性撞擊性損傷。Neer（1983）認為95%肩袖損傷是長期肩部撞擊磨損的結果，循環(huán)障礙和創(chuàng)傷不是主要原因；4.臨床上50%的肩袖斷裂患者沒有外傷史。7肩峰撞擊征肩關節(jié)活動時，肩峰下結構（滑囊、肌腱、肱骨頭）與肩峰（含喙肩弓）的撞擊；無菌性炎癥；疼痛；89喙肩弓肩峰10A：17%B：43%C：40%70%的C型肩峰：肩袖損傷臨床表現外傷史：急性損傷、重復性或累積性損傷史疼痛與壓痛：多位于肩前方，位于三角肌前
3、方及外側；活動或增加負荷后加重；夜間癥狀加重，常痛醒；壓痛多見于肱骨大結節(jié)近側，或肩峰下間隙部位。功能障礙：主動活動受限（以外展、外旋及上舉受限較明顯）；被動活動受限不明顯。11查體視診：三角肌，肩胛骨，方肩觸診：肩鎖關節(jié)、大結節(jié)、結節(jié)間溝壓痛活動度：前屈上舉、外旋、內旋、外展主動和被動活動力量12ApleyTest（摸背試驗）——可以粗略的觀察肩關節(jié)內旋、外旋活動度13特殊查體1、肩峰撞擊癥的體格檢查（1）Neer試驗：檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩關節(jié)內旋位，使患肢拇指間向下，然后
4、使患肩前屈過頂。如果誘發(fā)出疼痛，即為陽性。14特殊查體1、肩峰撞擊癥的體格檢查(2)Hawkin’s試驗：患者肩關節(jié)內收位90度，肘關節(jié)屈曲90度，前臂保持水平治療師用力使患者前臂向下致肩關節(jié)內旋，出現疼痛為試驗陽性陽性提示：肩袖肌腱撞擊喙肩弓肩前部疼痛提示撞擊綜合征15特殊查體2、岡上肌損傷特殊查體（1）Jobe試驗：肩外展90度，然后內旋并向前30度，前臂旋前拇指尖向下。在此體位上，治療師向下加阻。患者上抬抗阻陽性－無力或疼痛；提示岡上肌腱病變、肩峰撞擊綜合征。16特殊查體（2）落臂試驗：檢查者將患者
5、肩關節(jié)外展至90度以上，囑患者自行保持肩外展90～100度的位置，緩肩無力墜落者為陽性.該試驗對診斷岡上肌損傷具有高度的特異性，但陽性率不高，多見于岡上肌完全撕裂的病例。Liftofftest（Liftoff試驗）——肩胛下肌患者將手置于背部，手心向后，然后囑患者將手抬離背部，治療師適當給予阻力陽性－不能完成動作，提示肩胛下肌損傷Napoleontest：患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90°，肘關節(jié)不要貼近身體，檢查者將患者手向前抬，囑患者做抗阻壓腹運動，兩次對比，力弱者為陽性。拿破侖試驗（Napole
6、ontest）肩胛下肌壓腹試驗岡下肌&小圓肌肌力檢查(外旋)外旋(衰減)試驗外旋抗阻試驗（肩處于內收位，屈肘90°，肘部處于體側并夾緊，囑患者雙臂外旋抗阻）岡下肌&小圓肌肌力檢查(外旋)吹號征陽性Hornbolwersign21影像學-X線正常肩關節(jié)肩峰撞擊22巨大肩袖損傷肩峰下間隙<9mm23影像學檢查-MRI最常用斜冠狀面、斜矢狀面、橫斷面常用的檢查序列是T1WI和T2壓脂陽性率95%24岡上肌岡下肌肩胛下肌小圓肌肩袖損傷病理分級Neer將肩袖的慢性改變的病理過程分為三級：I級肌腱炎肌腱的水腫和出血，
7、尤其是岡上肌腱II級肌腱退變和纖維化（包括肩袖部分撕裂）III級肩袖全層撕裂肩袖損傷的MRI分級分級MRI表現Neer分級0級正常，表現為均勻一致的低信號1級肌腱信號增高，但厚度和形態(tài)正常I級肌腱炎2級肌腱信號增高，并伴有形態(tài)改變，如肌腱變薄或不規(guī)則II級肌腱纖維化肩袖部分撕裂3級肌腱不連續(xù)，并伴有肌腱破裂部位的信號增高III級肩袖全層撕裂斜冠狀位（臨床最常用）T2T131斜矢狀位岡上肌出口，肩袖診斷不如斜冠狀位岡上肌及肌腹脂肪浸潤成度，評估手術與否32橫斷位正常肩胛下肌肩胛下肌損傷3334肩袖全層撕裂正
8、常ＭＲＩ35巨大肩袖損傷（岡上?。㏕2WIT1WI36術后2月37其他檢查B超：技術要求高肩關節(jié)造影關節(jié)鏡檢查：金標準38診斷病史體征特殊查體陽性X線MRI（超聲、關節(jié)鏡檢查）39鑒別診斷1.肩周炎（凍結肩，五十肩）2.頸椎病3.肱二頭肌長頭腱炎4.鈣化性肩袖肌腱炎5.四邊孔綜合征6.創(chuàng)傷后肩關節(jié)粘連40鑒別診斷1.肩周炎（凍結肩，五十肩）：主動活動受限明顯被動活動受限明顯肩袖損傷：主動活動受限明顯被動活動受限不明顯41鑒別診
