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1、隱球菌感染的診治2010IDSA隱球菌病治療實踐指南解讀感染科謝麗平隱球菌病是由隱球菌引起的一種亞急性或慢性深部真菌病。近年來由于艾滋病的出現(xiàn)和蔓延，隱球菌感染的發(fā)生呈明顯上升的趨勢。危險人群HIV感染者大劑量使用激素治療單克隆抗體治療其他免疫抑制治療其他看似“正?！钡牟∪穗[球菌新型隱球菌格特隱球菌上海隱球菌等人類主要致病菌新型隱球菌酵母菌，芽生繁殖在腦脊液、痰液組織中呈圓形或板圓形，直徑約5—20μm，四周包括肥厚的膠質(zhì)樣夾膜。條件致病性菌廣泛分布于自然界，土壤、干鴿糞、水果、蔬菜、正常人皮膚和糞便中。在干鴿糞
2、中可生存2-3年。致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接觸后或免疫功能低下者易感染。臨床表現(xiàn)經(jīng)呼吸道或皮膚黏膜破損處侵入人體，血行播散至腦、骨骼和皮膚等臟器。隱球菌腦膜炎：肺隱球菌?。浩つw隱球菌病：隱球菌腦膜炎80％病例中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，最常見真菌性腦膜炎類型。隱球菌從鼻腔沿嗅神經(jīng)及淋巴管傳至腦膜所致。腦脊液中缺乏存在正常人血清所含的可溶性抗隱球菌因子，故利于隱球菌生長繁殖。隱球菌腦膜炎臨床表現(xiàn)似結(jié)核性腦膜炎：起病緩慢，發(fā)熱、陣發(fā)性頭痛并逐漸加重、惡心、嘔吐、暈眩。數(shù)周出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及顱神經(jīng)受累的表現(xiàn)，常伴有
3、眼底滲出和視網(wǎng)膜滲出性改變。如隱球菌肉芽腫局限于某一部位，臨床表現(xiàn)與腦膿腫或腦腫瘤相似。預后嚴重，病死亡率高。肺隱球菌病常中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染共存或單獨發(fā)生。起病緩慢，常無明顯癥狀。如出現(xiàn)癥狀、則與肺結(jié)核不易區(qū)分，如低熱、乏力、輕咳、盜汗、體重減輕等。少數(shù)患兒呈急性肺炎的表現(xiàn)。X線片可顯示單側(cè)或雙側(cè)塊狀病變，亦可為廣泛性浸潤、支氣管周圍浸潤或粟粒狀病變，不侵犯肺門和縱隔淋巴結(jié)。皮膚黏膜隱球菌病很少單獨發(fā)生，常為腦膜、肺部或其他病灶播散所致。主要表現(xiàn)為痤瘡樣皮疹、丘疹、硬結(jié)、肉芽腫等。中央可見壞死，形成潰瘍、瘺管等，粘
4、膜損害見于口腔、鼻咽部、表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，潰瘍和肉芽腫樣，表現(xiàn)覆蓋粘性滲出性薄膜。2010IDSA隱球菌病治療實踐指南更新治療策略隱球菌腦膜炎的治療其他部位隱球菌病的治療特殊人群的隱球菌病的治療隱球菌腦膜炎的治療根據(jù)宿主條件，分為HIV感染者器官移植宿主非HIV感染、非移植患者HIV感染者隱球菌腦膜炎的治療初始治療：誘導+鞏固維持和預防治療初始+鞏固推薦方案AmB+氟胞嘧啶2周替代方案AmB單用4-6周AmBd+氟康唑（800）2周氟康唑（>800）+氟胞嘧啶6周氟康唑（800-20000）10-12周伊曲康唑（200
5、bid）10-12周鞏固：氟康唑至少8周維持+預防維持：氟康唑（200）或伊曲康唑（200bid）預防關(guān)鍵：治療原發(fā)病不推薦常規(guī)預防治療，無法充分抗病毒治療時治療策略隱球菌腦膜炎的治療其他部位隱球菌病的治療特殊人群的隱球菌病的治療其他部位隱球菌病的治療肺隱球菌病免疫抑制患者非免疫抑制患者非中樞神經(jīng)系統(tǒng)非肺隱球菌病隱球菌血癥其他局限性隱球菌病肺隱球菌病非中樞神經(jīng)系統(tǒng)非肺部隱球菌病治療策略隱球菌腦膜炎的治療其他部位隱球菌病的治療特殊人群的隱球菌病的治療特殊人群隱球菌的治療病例分享病史介紹朱XX，老年男性，69歲因“H
6、BsAg陽性11年余”于2014.10.17入院2014-10-17查胸部CT提示：右上肺斑片影，考慮炎癥入院血常規(guī)、CRP、PCT正常，痰培養(yǎng)、革蘭氏染色未見異常無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀病史介紹2014-10-21予“頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉（優(yōu)他能）”治療1周2014-10-28復查胸部增強CT：右上肺磨玻璃影，較前2014-10-17大致相仿，建議定期隨訪，以除外原位癌2014-11-12出院2014-10-17胸CT2014-10-28胸CT2015-2-3福建省肺科醫(yī)院，胸腔鏡行“右上肺病灶切除術(shù)”，術(shù)后病
7、理提示:隱球菌性肉芽腫診斷：隱球菌肺炎治療：伏康唑800mg首劑,400mg/d2015-5-7我院復查胸CT：原右上肺磨玻璃影較前2014-10-28基本吸收2015-5-7復查2009.12.22隱球菌病的治療需同時兼顧：基礎(chǔ)疾病治療患者免疫狀況感染部位抗真菌藥物Thankyou
