隱球菌病治療指南

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1、隱球菌病治療指南摘要由8人組成的全國變態(tài)反應性和感染性疾病協(xié)會（NIAID）真菌病研究組評估了現(xiàn)有的有關隱球菌病治療的資料?；趥€人的經驗及文獻資料總結了隱球菌病最佳治療的方法。每種推薦方法的相對推薦強度是根據相應的臨床證據的類型和級別作出分級的，與美國感染疾病學會（IDSA）此前公布的指南相一致。專門小組通過2次電話會議和撰寫原稿評論加以確定。新生隱球菌病的治療方法的選擇依賴于侵犯部位及感染宿主的免疫狀態(tài)。對于免疫正常宿主的局限性肺隱球菌病必須保證嚴密的觀察。在有癥狀的病例，建議使用氟康唑，200～400mg/d，共3～6個月。對于那些血清隱球菌抗原滴度>1:8而無

2、CNS侵犯的隱球菌血癥，或泌尿道、皮膚感染的病例，推薦使用唑類（氟康唑）3～6個月。在所有病例中，均需嚴密觀測以排除潛在的CNS感染可能。對于不能耐受氟康唑的病人，伊曲康唑（200～400mg/d，共6～12個月）是一種可接受的選擇方案。對于嚴重的感染病例，需采用兩性霉素B（0.5～1mg/kg/d）治療6～10周。對于健康宿主的CNS感染病例，標準的治療方案是采用兩性毒素B（0.7～1mg/kg/d），與氟胞嘧啶（100mg/kg/d）聯(lián)合使用2周，然后使用氟康唑（400mg/d）至少10周。根據病人的臨床狀況，氟康唑“鞏固”治療需持續(xù)6～12個月。對HIV陰性的免

3、疫抑制病例，不管其感染部位，均需按CNS感染來治療。HIV感染的隱球菌病病例均需治療。對于局限性肺部或泌尿道感染的HIV陽性病例，建議采用氟康唑，200～400mg/d。盡管與高活性抗病毒治療（HAART）的沖突還不清楚，但推薦所有HIV感染的病例需終生維持抗真菌治療。對于不能耐受氟康唑的病人，伊曲康唑（200～400mg/d）是一種可接受的選擇方案。對于嚴重的感染病例，需聯(lián)合使用氟康唑（400mg/d）和氟胞嘧啶（100～150mg/kg/d）10周，然后采用氟康唑維持治療。對于隱球菌性腦膜炎的HIV感染病例，需選用兩性霉素B（0.7～1mg/kg/d）聯(lián)合氟胞嘧啶

4、（100mg/kg/d）誘導治療2周，接著采用氟康唑（400mg/d）治療至少10周。在這10周治療完成后，根據病人的臨床狀況，氟康唑用量可減少到200mg/d，終生維持治療。對于AIDS相關的隱球菌性腦膜炎的另一可選擇的治療方案是聯(lián)合使用兩性霉素B（0.7～1mg/kg/d）和5-氟胞嘧啶（100mg/kg/d）6～10周，然后采用氟康唑維持治療。一般不采用唑類藥物來進行誘導治療。對于有腎功能不全的病例，可采用兩性霉素B脂質體來替代傳統(tǒng)的兩性霉素B。聯(lián)合使用氟康唑和氟胞嘧啶6周是替代傳統(tǒng)兩性霉素B的另一可選擇方案，盡管這種療法毒性較高。在所有的隱球菌性腦膜炎的病例中

5、，均需嚴密觀察處理顱內壓，以確保最佳的臨床預后。介紹與其它系統(tǒng)性真菌病一樣，近二十年來對新生隱球菌病的治療有很大的進展。在1950年前，播散性隱球菌病基本上都是致命的。隨著多烯類抗真菌藥物，特別是兩性霉素B的出現(xiàn)，根據發(fā)病時宿主的不同狀況，治療成功率為60～70%。在二十世紀70年代早期，人們發(fā)現(xiàn)口服氟胞嘧啶具有潛在的抗新生隱球菌活性，但是該藥物單獨使用很容易引起耐藥而失去活性。根據宿主的狀況，采用氟胞嘧啶與兩性霉素B聯(lián)合使用，預后可得到明顯的改善，并且療程可從10周減少到4～6周。在二十世紀80年代早期，發(fā)現(xiàn)了可口服的具有抗新生隱球菌活性的唑類藥物，如伊曲康唑和氟康

6、唑。幾乎同時，由于世界范圍的AIDS流行及因實體器官移植而使用免疫抑制劑的病人增多，隱球菌感染的發(fā)病率急劇增高。伴隨著隱球菌病發(fā)病率的增高，出現(xiàn)了許多治療該病的方法。目前，除了兩性霉素B外，其它藥物，如氟康唑、伊曲康唑及兩性霉素B脂質體均可用來治療隱球菌感染。單獨使用或聯(lián)合使用這些藥物均取得了不同程度的成功。其中一部分治療方法還未進行隨機臨床試驗，而更多的是基于個案報道或開放標簽II期研究。其結果是，大多數(shù)的醫(yī)生不能確定哪一種藥物用于哪一種潛在的疾病狀況，怎樣聯(lián)合應用及療程如何。值得注意的是，盡管AIDS出現(xiàn)的時間較短，關于AIDS相關性隱球菌腦膜炎治療的資料比其它隱

7、球菌感染要多。非HIV感染病人的隱球菌病治療指南肺隱球菌病和非CNS隱球菌病肺隱球菌病的臨床表現(xiàn)多種多樣，從無癥狀的結節(jié)到嚴重的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。典型隱球菌性肺炎可能的表現(xiàn)包括咳嗽、發(fā)熱和咳痰，以及顯著的胸膜癥狀。肺是隱球菌感染的主要入口。血清隱球菌抗原陽性提示存在深部組織侵犯及可能有播散性感染。該病原菌具有很強的CNS易感性，但是有報道體內各個器官均有感染。目的：治療的目標是治愈感染，預防感染播散到CNS。方法：對于HIV陰性病人的肺隱球菌病或非CNS隱球菌病的治療結果極少有過研究，因此對于HIV陰性病人，特異的治療方案和最佳療程未經