食管癌放射治療靶區(qū)勾畫--cui

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1、食管癌放射治療靶區(qū)勾畫解剖食管是連接咽與胃的通道。上端起自環(huán)狀軟骨下緣，相當(dāng)?shù)诹i椎水平。下端第11胸椎水平止于賁門成人男性25-30cm，女性為23-28cm，由上門齒到食管末端為40cm，到隆突為24cm，到胸廓入口18cm，到食管起始部為15cm。3個生理狹窄：食管入口處、主動脈弓及隔肌入口處頸段：食管從入口（下咽部）到胸骨切跡上胸段：胸骨切跡至氣管分叉中、下胸段：氣管分叉到賁門入口間再一分為二食道的分段方法食管的淋巴引流basedonlymphoscintigraphyfromTanabeetal.1987局部失敗70～80%轉(zhuǎn)移20%尸

2、檢轉(zhuǎn)移50%常規(guī)放療失敗常規(guī)放療設(shè)野時以食管腔為中心，經(jīng)典的照射野大小(前寬6.0cm，后斜野5.0cm)80%～90%的等劑量曲線不能包全腫瘤管腔為中心常規(guī)野擴大照射野，前寬8.0cm，后斜野6.0cm，80%~90%的等劑量曲線仍不能包全腫瘤管腔為中心擴大野3D-CRTvsIMRT確定GTV的手段食道鋇餐透視食道鏡與毛刷、活檢腔內(nèi)超聲CTPET確定GTV的手段-食道鋇餐透視病變的部位、長度、粘膜改變,是否有潰瘍穿孔征象以及X線病理分型食道的形態(tài)及運動功能改變早期：局限黏膜皺襞增粗和斷裂，局限性管壁僵硬；局限小的充盈缺損晚期：充盈缺損、管腔狹窄

3、和梗阻確定GTV的手段-食道鏡檢查范圍多中心病灶細胞/病理學(xué)確定GTV的手段-腔內(nèi)超聲檢查腫瘤浸潤深度（T分期）：準(zhǔn)確性75%-90%（CT49%-59%）淋巴結(jié)評估：準(zhǔn)確性70%-90%（CT46%-58%）局限性：食道癌與周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系評價困難，對靶區(qū)勾畫幫助有限；食道狹窄無法檢查；運出轉(zhuǎn)移不能評價確定GTV的手段-CT檢查最常用的臨床評估和靶區(qū)勾畫手段正常食管壁的厚度?3mm，?5mm-異常盡管CT不能分辨食管壁的各層，但若腫瘤與周圍正常結(jié)構(gòu)間的脂肪層消失，常為T4在CT斷層上，腫瘤近頭端的病變借助于擴張食道的空氣或積液較易區(qū)分；但近足端

4、則相對困難，與鋇餐透視相比，有時低估3cm長的腫瘤淋巴結(jié)評價：縱隔/腹部-短徑大于1cm,鎖骨上-短徑大于0.5cm頸胸腹部淋巴結(jié)CT檢查的不確定性：準(zhǔn)確性：61-90%；敏感性：8-75%；特異性：60-98%RiceT2000;SaundersHS1997確定GTV的手段-PET檢查92%-100%食管癌高代謝淋巴結(jié)檢查的特異性：98%；敏感性：43%基于CT靶區(qū)勾畫的有益補充不同方法分期的效率(%)－－Kelsen,etal.Gastro-intOncol.2002;P252-257StudytestSensitivitySpecificit

5、yFPFNT3/T4V.ST1/T2EUS968957CT914875MRI45796415N0/N1EUS81661637CT51722554PET49901148M1a(CLN)EUS6697917CT5892913----綜合24篇文章正常食管壁厚度共測量82例頸段食管壁厚度為4.7±1.1mm胸上段4.1±0.9mm胸中段4.0±1.1mm胸下段4.3±1.1mm最厚處達7.6mm一、較早期食管癌（臨床Ⅰ-ⅡA）食管癌放射治療靶區(qū)定義：勾畫靶區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)：GTV：以影象學(xué)（如食管造影片）和內(nèi)窺鏡（食管鏡和/腔內(nèi)超聲）可見的腫瘤長度。CT片（縱隔

6、窗和肺窗）顯示原發(fā)腫瘤的（左右前后）大小為GTVCTV1：在GTV左右前后方向均放0.5-0.8cm（平面），外放后將解剖屏障包括做調(diào)整。PTV1：CTV1+0.3cmCTV2：包括預(yù)防照射的淋巴結(jié)引流區(qū)上段：鎖骨上淋巴結(jié)引流區(qū)、食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)。中段：食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)的淋巴結(jié)引流區(qū)。下段：食管旁、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)和胃左、噴門周圍的淋巴結(jié)引流區(qū)病變上下（在GTV基礎(chǔ)上下方向）各外放3-5cm。PTV2：在CTV基礎(chǔ)上各外放0.5-0.7cm。放療劑量：95%PTV60Gy/30次（2Gy/次）+選擇性腔內(nèi)放療?；?5%P

7、TV250Gy/25次/5周+95%PTV120Gy/10次二、中晚期食管癌（原發(fā)腫瘤較大（＞T3）和/或CT掃描片顯示腫大淋巴結(jié)-Ⅱb-Ⅳ）勾畫靶區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)：GTV：以影象學(xué)（如食管造影片）和內(nèi)窺鏡（食管鏡和/腔內(nèi)超聲）可見的腫瘤長度。CT片（縱隔窗和肺窗）顯示原發(fā)腫瘤的（左右前后）大小為GTV和CT片顯示腫大淋巴結(jié)（如腫大淋巴結(jié)遠離原發(fā)灶或/和觸診可確定的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位如鎖骨上淋巴結(jié)，氣管旁淋巴結(jié)為GTVnd。CTV：包括GTV和GTVnd+預(yù)防照射的淋巴結(jié)引流區(qū)（各段食管靶區(qū)勾畫的標(biāo)準(zhǔn)與CTV2相同）PTV：在CTV基礎(chǔ)上各外放0.5cm。單一

8、放療劑量：95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）推薦中晚期食管癌進行同步放化療建議方案：PDD25-30m