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1、肺栓塞案例分享中日醫(yī)院肺血管病多學科會診平臺——精彩病例薈萃病歷資料患者男，15歲，主因胸悶、氣促10d，發(fā)熱8d入院?；颊哂谌朐呵?0d長跑后出現(xiàn)胸悶氣促，無咳嗽、咳痰、發(fā)熱等不適，持續(xù)3天，未重視。入院前8d，出現(xiàn)胸悶、氣促伴發(fā)熱，最高體溫37.9℃，胸部CT未見明顯異常，當?shù)蒯t(yī)院考慮“氣管炎”，頭孢類抗生素靜點3天。入院前5d，于上樓梯時再次出現(xiàn)胸悶氣促，伴心悸、大汗、面色蒼白，當?shù)蒯t(yī)院行心電圖：竇性心動過速T波異常；心臟超聲：右心擴大，二、三尖瓣微量反流，考慮“病毒性心肌炎不除外？”，予以控制心率治療，癥狀無緩解。入院前1d，于外院行
2、CTPA示：雙肺血管多發(fā)充盈缺損，提示：多發(fā)肺栓塞，累及左右肺動脈主干及其分支(見圖1)；超聲心動示：右心輕大肺動脈高壓（輕度）。診斷為“急性肺栓塞”，轉入我院急診。既往史、個人史無特殊。家族史：其父親、祖父、姑姑均曾患肺栓塞。入院查體：體溫37℃，脈搏127次／分，呼吸20次／分，血壓117/82mmHg，鼻導管吸氧4L/min情況下，經(jīng)皮SpO293%?？诖綗o發(fā)紺，頸靜脈無怒張，呼吸規(guī)整，左肺呼吸音稍減低，雙肺可聞及少量濕羅音，右肺可聞及胸膜摩擦音。心律整齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音及額外心音。雙下肢無水腫，雙下肢周徑無差異。Click
3、heretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.Clickheretoaddyourtext.相關檢查：血常規(guī)：WBC9.81*10^9/L，NEUT%61.6%，HGB160g/L；生化：A
4、LT25IU/L，AST14IU/L，CR58.3umol/L，K3.9mmol/L；凝血：PT14.9s，PTA80%，APTT46.8s；心梗五項：cTnI0.05ng/ml，BNP128pg/ml（0-100），D二聚體4090ng/ml(0-400)；CTPACTPA治療與病情變化：入院后考慮急性肺栓塞（中危）診斷明確。予氧療（文丘里面罩50%），應用依諾肝素8000iu（患者體重82Kg）q12h抗凝治療，頭孢西丁、阿奇霉素抗感染治療，患者自覺胸悶氣促癥狀緩解不明顯。第3d，患者在起床時突發(fā)憋喘、胸悶、氣促，伴大汗、面色蒼白，脈搏1
5、61次/分，呼吸40次/分，血壓92/72mmHg，SPO288%，雙肺呼吸音粗，SPO2波動于88%—92%。床旁心電圖示：竇性心動過速，T波異常；15歲男孩、家族性肺栓塞、充分抗凝治療，癥狀不見好轉，可能原因是：a.抗凝劑量不足；b.病情重，需要溶栓；c.合并其他臨床問題；d.其他？還會有什么？治療與病情變化：考慮患者新發(fā)血栓形成，血栓負荷較重，予以尿激酶150萬iu溶栓治療?；颊咭姿òY相關檢測回報：AT-III活性40%↓（參考值80-120%），PC81%（70-130%），PS72%（55-140%）；患者抗凝血酶III活性顯著降低
6、，結合其家族肺栓塞史，考慮患者遺傳性抗凝血酶缺乏癥可能性大。溶栓治療后，改低分子肝素為新型口服抗凝藥物利伐沙班20mgqd抗凝治療。后重疊華法林聯(lián)合應用，調(diào)整INR達標后停用利伐沙班。經(jīng)治療后患者胸悶氣促癥狀顯著緩解，生命體征平穩(wěn)。復查超聲心動：估測肺動脈壓正常，右室橫徑/左室橫徑=1.0，患者好轉出院，目前隨訪中。該病例帶給我們的啟示：抗凝血酶（AT-III）是凝血酶及因子XIa、Xa、IXa等含絲氨酸蛋白酶的抑制劑，它與凝血酶形成AT-III-凝血酶復合物而使酶失活，肝素可明顯加速這一反應。目前認為蛋白C、蛋白S、AT-III缺乏及VLe
7、iden因子突變是遺傳性易栓癥的主要影響因素。[i]臨床上對于無其他明確病因的自發(fā)血栓栓塞癥的患者，尤其是年輕患者，遺傳性抗凝血酶缺乏等易栓因素需作為常規(guī)篩查指標。i]AliN,AyyubM,KhanSA.HighprevalenceofproteinC,proteinS,antithrombindefiiency,andFactorVLeidenmutationasacauseofhereditarythrombophiliainpatientsofvenousthromboembolismandcerebrovascularacciden
8、t.PakJMedSci.2014;30(6):1323-1326.普通肝素、低分子肝素均屬于間接抗凝藥物，其抗凝需要與體內(nèi)AT-III結合才能發(fā)揮作用，但本患者A
