急性腦梗塞(臨床路徑)

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1、WORD資料下載可編輯腦梗死（急性期）非溶栓治療臨床路徑適用對(duì)象：第一診斷為腦梗死（ICD10：I63.9）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日住院天數(shù)病區(qū)住院第1天日期診療工作□詢問病史及體格檢查□進(jìn)行NIHSS評(píng)分□篩查能否溶栓治療□開出輔助檢查項(xiàng)目□追訪檢查結(jié)果□閱讀CT掃描結(jié)果，排除腦出血□做出初步診斷□向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案□選擇以下治療方案（1）抗凝治療□（栓塞性梗死首選）適應(yīng)癥：房顫、有再栓塞危險(xiǎn)的心源性疾病、動(dòng)脈夾層或高度狹窄。禁忌癥：①NIHSS評(píng)分>15；②頭顱CT有出血，有大面積缺血性腦梗死征象；③APTT

2、、INR、或血小板計(jì)數(shù)超過正常范圍。（2）降纖治療□（3）抗血小板治療□□完成首次病程記錄和“大病歷”醫(yī)囑非溶栓選擇1種治療方法□抗血小板□□抗凝□□降纖□□抗凝+抗血小板□長(zhǎng)期醫(yī)囑：□神內(nèi)級(jí)護(hù)理□飲食普食□流食□半流食□低鹽低脂飲食□糖尿病飲食□管飼飲食□（非蛋白質(zhì)熱量：25-30kcal/kg.d,糖：脂=6：4或5：5；氮0.2-0.3g/kg.d）□測(cè)血壓bid□□肌力檢查（多部位）×4/周□□抗血小板治療□（選1種）阿司匹林□100mg,qd氯吡格雷□75mg,qd注：在□內(nèi)打“√”選擇適當(dāng)?shù)闹委燀?xiàng)目技術(shù)資料專業(yè)分享WORD資料下載可編輯醫(yī)囑□抗凝治療□（選1種）肝素□低

3、分子肝素鈉（鈣）□4000u或6000u/ih/q12h華法林□□脫水劑□(顱內(nèi)高壓者選用1-2種）甘露醇□125ml~150ml，ivgttq6h甘油果糖□250ml，ivgtt/q12h□擴(kuò)容制劑□□降纖治療□（選1種）（FIB>1g/L，臨床無出血征象者，禁同時(shí)應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物）□神經(jīng)保護(hù)劑□（選1種）□中藥制劑等□（選1種）臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血四項(xiàng)□心電圖、頭顱CT、頭顱MRI、頸動(dòng)脈超聲□瞳孔眼底檢查□認(rèn)知評(píng)定護(hù)理與健康教育□介紹病房環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備以及主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)。□告知患者的權(quán)利、義務(wù)與院內(nèi)科內(nèi)規(guī)章制度?！踹M(jìn)行入院護(hù)理

4、評(píng)估，并記錄。□靜脈取血?！踔笇?dǎo)患者做好溶栓治療前心理準(zhǔn)備?！踝o(hù)送患者到相關(guān)科室檢查、如腦CT、MRI等。非溶栓護(hù)理□監(jiān)測(cè)生命體征?！醣３趾粑劳〞?。□注意并發(fā)癥護(hù)理?！跫訌?qiáng)營(yíng)養(yǎng)及飲食護(hù)理。□開展早期康復(fù)?！跤?xùn)練床上大小便，必要時(shí)予以留置導(dǎo)尿及緩瀉劑。健康教育□向患者及家屬進(jìn)行用藥宣教，包括用藥原則、藥物作用和不良反應(yīng)?！跽莆栈颊咝睦矸磻?yīng)，及時(shí)交流與開導(dǎo)，使其配合治療，達(dá)到心理康復(fù)。變異□無□有具體原因：護(hù)士簽名白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名技術(shù)資料專業(yè)分享WORD資料下載可編輯日期住院第2天住院第3天住院第4天診療計(jì)劃□主治醫(yī)師查房。□明確診斷。□書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄?！醣匾獣r(shí)向患者及

5、家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果?！蹯o脈溶栓患者復(fù)查頭顱CT□溶栓后監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化和出血征象。□溶栓后24小時(shí)，無禁忌癥者加用阿司匹林?！踔魅吾t(yī)師查房?！跣拚\斷。□指導(dǎo)治療。□書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄。□必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果?！踅道w治療者復(fù)查凝血四項(xiàng)?！跞芩ㄕ弑O(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化和出血征象?！醪∏榉€(wěn)定者請(qǐng)康復(fù)科評(píng)估，并制定康復(fù)計(jì)劃。□主管醫(yī)師查房?！鯐鴮懖〕逃涗洝！醣匾獣r(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果?！鯌?yīng)用脫水劑患者復(fù)查血電解質(zhì)、血液滲透壓及腎功能。醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□阿司匹林100mg，qd臨時(shí)醫(yī)囑：□靜脈溶栓者復(fù)查頭顱CT、血常規(guī)和凝血四項(xiàng)。臨時(shí)醫(yī)囑：□

6、降纖治療者復(fù)查凝血四項(xiàng)，如FIB>1g/L，臨時(shí)無出血征象者，繼續(xù)降纖治療。□康復(fù)科會(huì)診?！蹩祻?fù)治療：一對(duì)一徒手功能訓(xùn)練×n次。肢體功能訓(xùn)練×n次。臨時(shí)醫(yī)囑：□應(yīng)用脫水劑患者復(fù)查血鉀、血鈉及腎功四項(xiàng)。護(hù)理與健康教育護(hù)理：□靜脈溶栓者減少穿刺頻率及有創(chuàng)性操作?！踉u(píng)估吞咽功能、防止誤吸?！跖P床，床頭抬搞15~30度?！鯀f(xié)助并鼓勵(lì)患者床上大小便。健康教育：□講解有關(guān)CT、取血檢查的注意事項(xiàng)，囑患者對(duì)于穿刺部位應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間按壓，防止出血?！踝⒁獍踩o(hù)理，床上活動(dòng)時(shí)動(dòng)作要緩慢，防止磕碰?！鯇?duì)患者講解床上大小便的必要性。護(hù)理：□觀察出血傾向（皮膚、黏膜、消化道、泌尿系）?！跫毙匀粘Ｉ钅芰Φ呐嘤?xùn)。

7、□配合康復(fù)治療，給予患者良好的肢體位置，并進(jìn)行體位的變換及床上移動(dòng)的訓(xùn)練，如無病情的加重，可增加活動(dòng)的次數(shù)。健康教育：□為患者講解早期康復(fù)的重要性，并要求患者做好心理準(zhǔn)備，積極配合康復(fù)師訓(xùn)練。護(hù)理：□評(píng)估患者皮膚的異常。□二便的評(píng)估，盡量解除留置導(dǎo)尿。□可給予彈力襪的應(yīng)用?！蹩稍诖采匣虼策呥M(jìn)行被動(dòng)康復(fù)活動(dòng)。健康教育：□為患者講解應(yīng)用彈力襪與被動(dòng)活動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持康復(fù)，減少費(fèi)用綜合征的發(fā)生。變異護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名技術(shù)