病歷持續(xù)改進(jìn)

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1、興文縣人民醫(yī)院外一科病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄我科從2015年3月份開始認(rèn)真執(zhí)行病歷管理，并逐漸嚴(yán)格要求，到目前已取得較好成效，由開始有較多的病歷書寫錯(cuò)誤，輔助檢查書寫不及時(shí)，首頁信息填寫不齊全等到現(xiàn)在病歷甲級(jí)率基本100%。回顧到今年5月我科分別從臨床醫(yī)師、職能部門、制度、流程、環(huán)境等各個(gè)方面去尋找影響我科住院病歷書寫質(zhì)量的可能原因，并繪畫魚骨圖；診斷不規(guī)范人員質(zhì)控員工作忙整改意見得不到落實(shí)無積極性科主任管理意識(shí)不強(qiáng)工作忙部分科主任管理經(jīng)驗(yàn)不足書寫醫(yī)師基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)他科疾病難以診斷部分人員責(zé)任心不強(qiáng)書寫規(guī)范不熟悉不熟悉ICD編碼自我保護(hù)

2、意識(shí)不強(qiáng)工作忙環(huán)境其他他人影響嘈雜信息系統(tǒng)故障多辦公地點(diǎn)擁擠人員少職能部門監(jiān)管不到位工作量大存在他科治療培訓(xùn)少從魚骨圖中可以看出，我科病歷書寫不規(guī)范的有：部分病例由低年資、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師書寫，工作量大時(shí)，及時(shí)性差，大段粘帖后由于其它事情影響，未能及時(shí)修改補(bǔ)充，出現(xiàn)缺項(xiàng)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，直接影響到整個(gè)病歷書寫的及時(shí)性與病歷質(zhì)量；部分醫(yī)師基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)，對(duì)別科的疾病診斷困難；科室住院病人多，臨床醫(yī)師及科主任工作忙，且部分臨床醫(yī)師對(duì)病歷書寫規(guī)范意識(shí)不強(qiáng)，，質(zhì)控人員沒足夠重視；環(huán)境原因主要是我院病歷系統(tǒng)更新，大部分臨床醫(yī)師對(duì)新系統(tǒng)不熟悉，工作量大；職

3、能監(jiān)管部門監(jiān)管不到位，檢查制度落實(shí)不夠，培訓(xùn)考核少，促使部分臨床醫(yī)師對(duì)病歷書寫流于形式。針對(duì)上述情況，制定改進(jìn)計(jì)劃：我科收集2015年03月1日—2015年06月30日歸檔病歷關(guān)于診斷的記錄，統(tǒng)計(jì)不規(guī)范數(shù)據(jù)3月份4月份5月份6月份合計(jì)每周期平均次數(shù)累計(jì)百分比抽查歸檔病歷數(shù)10713910295443不規(guī)范內(nèi)容缺補(bǔ)充診斷32916307.537.0%診斷名稱不規(guī)范15139287.071.6%缺修正診斷101461.579.0%診斷依據(jù)不足060061.586.4%主訴與主診斷不符210251.2592.6%診斷符合情況錯(cuò)填10203

4、0.7597.5%診斷順序不規(guī)范030030.75100%合計(jì)81725318120.25結(jié)合上述原因，科室及院領(lǐng)導(dǎo)共同制定了相應(yīng)對(duì)策，共同提高科室病歷質(zhì)量問題原因分析對(duì)策方案為何診斷書寫不規(guī)范基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)鼓勵(lì)在職繼續(xù)教育對(duì)2010版《病歷書寫基本規(guī)范》不熟悉由科教科與醫(yī)務(wù)科組織培訓(xùn)，并進(jìn)行考核工作繁忙科室盡量安排休息增加人員書寫者責(zé)任心不強(qiáng)加強(qiáng)責(zé)任心的宣傳教育不能勝任者調(diào)至檔案室加大獎(jiǎng)懲制度自我保護(hù)意識(shí)淡薄加強(qiáng)法律教育科室質(zhì)控員積極性不足增加待遇取得科主任支持科主任管理意識(shí)不強(qiáng)建立科主任是質(zhì)量管理第一責(zé)任人制

5、度科主任培訓(xùn)科主任到上級(jí)醫(yī)院輪訓(xùn)職能部門監(jiān)管不力建立制度加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控電子病歷實(shí)施加大處罰力度辦公室條件差改善辦公條件信息故障多信息科加強(qiáng)信息維護(hù)計(jì)劃實(shí)施：1、科室加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)：以基礎(chǔ)理論、基本技能培訓(xùn)為主要內(nèi)容，通過專家授課、培訓(xùn)系統(tǒng)等手段，提高業(yè)務(wù)技能。2、科室病歷質(zhì)控員進(jìn)行不定時(shí)抽查、考核：對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，對(duì)不合格者再次進(jìn)行培訓(xùn)，直至合格，科室每月進(jìn)行運(yùn)行病歷及歸檔病歷的質(zhì)控，及時(shí)反饋，以便得到及時(shí)整改。3、試運(yùn)行電子病歷管理系統(tǒng)：首先，結(jié)合科室需要進(jìn)行模板的規(guī)范，減輕醫(yī)生工作量

6、，并向醫(yī)院信息系統(tǒng)部門提出改進(jìn)意見。通過科室相關(guān)培訓(xùn)，檢查評(píng)估實(shí)施結(jié)果7月份8月份9月份合計(jì)每周期平均次數(shù)累計(jì)百分比%抽查歸檔病歷數(shù)83125108316不規(guī)范內(nèi)容診斷名稱不規(guī)范24393.047.7%缺補(bǔ)充診斷12362.068.2%診斷依據(jù)不足10232.095.5%主訴與主診斷不符10010.33100%缺修正診斷00000100%診斷符合情況錯(cuò)填00000100%診斷順序不規(guī)范00000100%合計(jì)568197.33預(yù)期效果：住院病歷質(zhì)量管理相關(guān)制度知曉率達(dá)100%。質(zhì)量監(jiān)查小組對(duì)病歷的檢查率達(dá)100%。要求甲級(jí)病歷達(dá)總病歷

7、數(shù)的98%以上，沒有丙級(jí)病歷。改進(jìn)：不斷完善住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理，加強(qiáng)監(jiān)查力度，對(duì)實(shí)際困難，制定相應(yīng)的整改措施。