病歷(案)管理與持續(xù)改進

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1、病歷（案）管理與持續(xù)改進評審標準評審要點考評辦法完成人員改進措施4.23.1.1按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，設置病案科/室，由具備專門資質的人員負責病案質量管理與持續(xù)改進工作。配設相應的設施、設備與人員梯隊。【C】1.設置病案科/室。2.配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關專業(yè)的人員<50%。3.有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負責病案科（室）。4.配設計算機系統(tǒng)等相應的設施、設備?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.查看醫(yī)院提供設置病案科（室）文件；2.病案科（室）工作人員一覽表（學歷、專

2、業(yè)、技術職稱、從事專業(yè)年限），非相關專業(yè)的人員小于50%。3.查看計算機硬件與病案管理軟件系統(tǒng)。4、病案科（室）主任具有相關專業(yè)的高級職稱。謝量【B】符合“C”，并高、中、初級人員結構梯隊滿足醫(yī)院需求。【現(xiàn)場核查】核對病案科（室）主任和在崗人員的資質，符合相關規(guī)定，并形成人才梯隊?！続】符合“B”，并1.有從事醫(yī)療或管理高級職稱，且從事病案管理五年以上的人員負責病案科（室）。2.非相關專業(yè)的人員<20%?！粳F(xiàn)場核查】核對病案科（室）在崗工作人員中非相關專業(yè)的人員≤20%。4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)

3、范、流程等【C】1.有病案工作制度和人員崗位職責。2.有病案工作流程。3.工作人員知曉本崗位職責和履職要求，熟悉病案管理的相關法律、法規(guī)和規(guī)章。【查閱資料】（時限為1個年度）1、醫(yī)院制訂的病案科（室）工作制度、規(guī)范、工作流程。2、醫(yī)院制訂的病案科（室）各崗位工作職責。謝量執(zhí)行文件。并對相關人員進行培訓與教育。3、相關培訓資料。【B】符合“C”，并1.有人員培訓的規(guī)劃。2.有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。3.病案科（室）對制度和流程落實情況進行檢查，對存在問題與缺陷有改進措施?！驹L談調查】詢問2名工作人員，了解其對本崗位職能

4、職責和相關法律、法規(guī)知識知曉度，知曉率100％?！粳F(xiàn)場核查】1、核查病案科（室）對制度和流程落實情況進行檢查的情況。2、核查繼續(xù)教育手冊記錄?！続】符合“B”，并1.病案管理人員均接受規(guī)范培訓，并有記錄。2.職能部門有監(jiān)管，對改進措施進行追蹤與成效評價。【跟蹤核實】從職能部門及醫(yī)院負責教育培訓管理部門的檢查記錄中，抽取對科室檢查中所發(fā)現(xiàn)的問題，追蹤是否提出相應的整改措施，對整改成效的追蹤評估記錄。4.23.2.1按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷記錄?！綜】1.醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、

5、住院患者病歷。2.保存每一位來院就診患者的基本信息。3.住院患者的姓名索引：（1）患者個人的基本信息。（2）項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應當包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細信息?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1、查看醫(yī)院制訂的病歷書寫基本規(guī)范。2、從醫(yī)院信息系統(tǒng)中能查找到每一位來院就診患者的基本信息。3、職能部門的檢查記錄（此項結合4.5.7.3考核）。謝量【B】符合“C”，并1.每一位醫(yī)師知曉有關病歷書寫的要求。2.【訪談調查】詢問2名醫(yī)師，了解對病

6、歷書寫要求的知曉度，知曉率100%?！粳F(xiàn)場核查】質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。核查質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行督查的資料?！続】符合“B”，并職能部門對病歷書寫質量整改措施進行追蹤與成效評價，持續(xù)改進病歷質量?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T對住院病歷質量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出的整改措施的落實情況。4.23.2.2為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷?！綜】1.對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別

7、等基本信息。2.為急診留觀患者建立病歷。3.急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。4.建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1、醫(yī)院制訂的各類門、急診患者就診、留觀、急診住院（ICU）記錄的規(guī)范要求與評價標準。2、職能部門的檢查記錄。謝量【B】符合“C”，并質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施?！粳F(xiàn)場核查】抽查急診留觀病歷、急診病房（ICU）病歷各5份，按照《湖南省病歷書寫規(guī)范》的要求，判定甲級病案率≥90%?！続】符合“B”，

8、并職能部門要對病歷質量整改措施進行追蹤與成效評價?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T對門急診病歷質量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出整改措施落實情況。4.23.2.3為每一位住院患者建立并保存病案?！綜】1.每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。2.有唯一識別