ercp的術(shù)中配合和術(shù)后護(hù)理

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1、ERCP術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理肝膽外科楊秋喜主要內(nèi)容掌握ERCP的概念熟悉ERCP的適應(yīng)癥掌握ERCP的術(shù)前準(zhǔn)備了解ERCP的操作方法掌握ERCP術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ERCP的概念內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是將電子十二指腸鏡插入至十二指腸降段,通過內(nèi)窺鏡活檢孔道,將造影導(dǎo)管自十二指腸乳頭口處插入,并經(jīng)該導(dǎo)管逆行注入造影劑,從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù),是目前臨床上診斷和治療膽總管結(jié)石、阻塞性黃疸等胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。ERCP的適應(yīng)癥1.膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲；2.不明原因的阻塞性黃疸；3.復(fù)發(fā)性胰腺炎、膽源性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺腫瘤；

2、4.膽胰先天性畸變，膽胰管匯流異常；5.膽胰手術(shù)、外傷后膽瘺、胰瘺、狹窄；6.膽囊切除、膽管手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，奧狄氏括約肌功能紊亂；7.十二指腸乳頭、壺腹部腫瘤；8.某些肝臟疾病。病人準(zhǔn)備1右手建立一條靜脈通道病人準(zhǔn)備2術(shù)前常規(guī)用咪唑安定、654-2針、度冷丁病人準(zhǔn)備3指導(dǎo)患者禁食8小時(shí)，禁水4小時(shí)病人準(zhǔn)備4指導(dǎo)患者體位訓(xùn)練：俯臥位，頭偏向右側(cè)。器械準(zhǔn)備1?內(nèi)鏡選擇診斷性─活檢孔道3.2mm治療性─活檢孔道4.2mm器械準(zhǔn)備2?附件選擇造影導(dǎo)管（有標(biāo)志）引導(dǎo)鋼絲乳頭切開刀（拉式、針狀）氣囊導(dǎo)管ERCP操作步驟一病人體位：左側(cè)臥位→俯臥位ERCP操作

3、步驟二細(xì)心通過賁門ERCP操作步驟三仔細(xì)檢查胃各部分ERCP操作步驟四通過幽門進(jìn)入十二指腸球部ERCP操作步驟五內(nèi)鏡順鐘向轉(zhuǎn)位→拉直內(nèi)鏡→十二指腸降段ERCP操作步驟六內(nèi)鏡拉直門齒60cm標(biāo)志X線顯示倒“7”字形ERCP操作步驟七沿膽管、胰管走行，“軌道”調(diào)整位置，插管不提倡淺插管（共同管）、兩管同時(shí)顯影ERCP操作步驟八選擇性膽管插管：從下方朝11點(diǎn)鐘方向插管ERCP操作步驟九選擇性胰管插管：導(dǎo)管垂直，朝1點(diǎn)鐘方向插管膽管造影困難怎么辦？方法⑴乳頭切開刀造影─調(diào)整方向膽管造影困難怎么辦？方法⑵導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管─膽管末端狹小膽管造影困難怎么辦？方法⑶針狀切

4、開刀→precut─乳頭部結(jié)石嵌頓膽管造影困難怎么辦？方法⑷乳頭切開刀─乳頭部結(jié)石嵌頓正確判斷取石的可行性?最佳適應(yīng)癥膽總管結(jié)石≤1.5cm圓形、單個(gè)膽管擴(kuò)張明顯不需用碎石器（BML）?可試取的結(jié)石≤2.5cm圓形、單個(gè)膽管擴(kuò)張明顯需用碎石器（BML）?取石有困難肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石結(jié)石>2.5cm方形、錐形、硬幣狀結(jié)石膽管下端狹窄或形長錐形切開或擴(kuò)張乳頭括約肌淺插入輕拉弓短距離、逐步切避免“拉鏈?zhǔn)健辈僮?EPT乳頭切開大小?據(jù)膽管擴(kuò)張、結(jié)石大小、形狀而定不超過乳頭上方纏頭皺壁容易通過刀弓乳頭部嵌頓結(jié)石拉式刀直接切開針狀刀─precut乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張成

5、形氣囊適應(yīng)于：結(jié)石≤10mm膽管下端無狹窄取石操作?≤10mm結(jié)石─網(wǎng)籃取石操作?≥15mm結(jié)石─BML（碎石器）↓網(wǎng)籃取石取石操作?網(wǎng)籃取石↓發(fā)生嵌頓↓體外碎石器碎石取石操作?氣囊導(dǎo)管取殘碎石↓氣囊阻塞造影判斷是否取凈取石操作?分次取石─應(yīng)ENBD取石失敗─應(yīng)ENBD（有結(jié)石殘留）急性膽管炎穿孔急性胰腺炎出血造影劑反應(yīng)術(shù)后低血糖腹瀉術(shù)后并發(fā)癥急性胰腺炎的觀察與護(hù)理術(shù)后急性胰腺炎是最常見的并發(fā)癥，常發(fā)生在造影術(shù)后24h以內(nèi)，少數(shù)患者可發(fā)生重癥胰腺炎，甚至危及生命。多因胰管注藥壓力過高，或因乳頭開口狹窄，或因膽石嵌頓胰腹部所致，主要表現(xiàn)患者突發(fā)左上腹劇痛、

6、疼痛呈持續(xù)性加重，一般解痙鎮(zhèn)痛藥難以緩解，并伴有惡心嘔吐、體溫升高，但無寒顫，血、尿淀粉升高，大于500索氏單位。急性胰腺炎的觀察與護(hù)理處理：禁食、胃腸減壓、生長抑素泵入、抗炎、腸外營養(yǎng)支持等。出血的觀察與護(hù)理多發(fā)生于EST術(shù)后，最多見于術(shù)后24h內(nèi)，往往由于創(chuàng)面滲血所致，但術(shù)后48～72h仍有少數(shù)患者可發(fā)生。表現(xiàn)為嘔血或黑便，嚴(yán)重者可發(fā)生血壓下降、心率增快、面色蒼白、出冷汗等低血容量性休克。發(fā)生原因通常為切開過大、過深、炎癥或切口及乳頭部血管變異等。出血的觀察與護(hù)理處理：術(shù)中出血較多時(shí)可局部噴撒凝血酶或在出血點(diǎn)周圍注射1∶10000腎上腺素高滲鹽水。術(shù)

7、后遲發(fā)性出血應(yīng)視病情給予禁食、補(bǔ)充血容量及內(nèi)鏡下止血治療。穿孔的觀察與護(hù)理穿孔為ERCP最嚴(yán)重的并發(fā)癥，與乳頭狹窄、乳頭旁憩室、切開方向偏離、采用針狀刀切開太快及切開方向不佳等有關(guān)。表現(xiàn)持續(xù)性腹痛，可伴皮下氣腫，因膽總管部分位于腹膜后，故腹部體征可能不明顯。護(hù)理:(1)術(shù)后要仔細(xì)觀察腹部體征，尤其是遲發(fā)性穿孔;(2)禁食水，胃腸減壓，抗感染治療。小穿孔可保守治療，一般不須手術(shù)。急性膽管炎的觀察與護(hù)理急性膽管炎也是ERCP后常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致敗血癥，處理不及時(shí)?？晌＜吧Ｒ鸺毙阅懝苎椎淖钪饕蛩厥瞧餍滴廴?、膽管梗阻或引流不暢。臨床癥狀為患者突

8、然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸及腹膜刺激征，白細(xì)胞增高。急性膽管炎的觀察與護(hù)理護(hù)理:(1