剖宮產(chǎn)的麻醉選擇

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1、剖宮產(chǎn)的麻醉選擇鄖陽醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系2004級唐晨程產(chǎn)科麻醉特點(diǎn)生理改變顯著并發(fā)疾患威脅母子安全，麻醉管理困難全面考慮母子情況，力求簡單、安全急癥手術(shù)嘔吐誤吸是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一孕婦主要生理變化循環(huán)系統(tǒng)通氣功能胃腸道中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變吸入麻醉藥MAC應(yīng)較普通病人低局麻藥應(yīng)減量胃腸道改變器官移位，胃腸蠕動減慢，賁門括約肌張力降低，擴(kuò)大的子宮壓迫使胃內(nèi)壓增大，易返流嘔吐通氣功能肺泡通氣量增大70%，功能殘氣量減少20%膈肌上抬致呼吸困難氣道水腫循環(huán)系統(tǒng)改變血容量增加，生理性貧血，周圍性水腫，心率增快，心肌肥厚，每搏

2、量增加，循環(huán)負(fù)荷加重，血液處于高凝狀態(tài)。麻醉方式的選擇原則：麻醉方式應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦和胎兒情況、麻醉醫(yī)師技術(shù)熟練程度及設(shè)備條件而定；以保證母兒安全、減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥為最終目的。麻醉方法連續(xù)硬膜外麻醉健康產(chǎn)婦首選；優(yōu)點(diǎn)：血壓波動小，可減少仰臥位綜合癥發(fā)生率，局麻藥對胎兒影響小，不影響子宮的收縮；方法：選擇L2～3或L1～2間隙穿刺，使阻滯平面不高于T8；注意：備硬膜外麻醉的急救物品，前30分鐘快速擴(kuò)容，維持收縮壓不低于100mmHg，心率不低于60次/分，必要時用血管活性藥物。產(chǎn)婦脊椎結(jié)核、畸形、穿刺點(diǎn)感染，產(chǎn)前大量出血，

3、休克未糾正及精神病患者禁用。脊麻適用于情況較緊急者；優(yōu)點(diǎn)：快捷，阻滯完善，局麻藥量小，對胎兒影響小，產(chǎn)婦肌松好，鎮(zhèn)痛完善；方法：選L2～3或L3～4間隙穿刺，將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，使阻滯平面達(dá)T10左右。注意：該法約15%產(chǎn)婦麻醉后頭痛，阻滯平面控制較困難，血壓降低發(fā)生率高，可于麻醉前先靜脈快速給平衡液1000ml，穿刺時取頭高15度，手術(shù)時使產(chǎn)婦保持20～30度左側(cè)臥位。腰硬聯(lián)合麻醉適用于母胎情況尚好者；優(yōu)點(diǎn)：麻醉藥用量小、作用發(fā)揮快、肌松充分、效果確切、血壓較易調(diào)控，減少了麻醉中使用升壓藥的機(jī)會，母兒較為安全，并可任

4、意延長麻醉時間，且保留硬膜外導(dǎo)管可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛；方法：單穿刺法：選擇L2～3或L3～4間隙先進(jìn)行硬膜外穿刺，成功后經(jīng)套針后孔置入25號腰穿針，刺破蛛網(wǎng)膜后至蛛網(wǎng)膜下腔，即刻緩慢勻速注入0.5%重比重布比卡因2ml，退出腰穿針，然后自硬膜外穿刺套針向頭端置入導(dǎo)管3cm。兩點(diǎn)法：選擇L1～2或L2～3間隙行硬膜外置管，然后選擇L3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺注藥。兩種方法均經(jīng)硬膜外導(dǎo)管適量追加局麻藥?；注意：注意孕婦的血壓波動，預(yù)防低血壓的發(fā)生。全麻適用于椎管內(nèi)麻醉禁忌、病情緊急者、凝血功能差或重度心功能不全者；優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛效果完善

5、，低血壓發(fā)生率低；方法：靜注琥珀膽堿(1mg/kg)，快速誘導(dǎo)插管，繼以氧化亞氮∶氧(1∶1)加異氟烷維持淺麻醉。手術(shù)結(jié)束前5～10min停用麻藥，采用高流量氧沖洗肺泡以加速蘇醒，待產(chǎn)婦完全蘇醒后再拔除氣管插管。注意：飽胃者術(shù)前務(wù)必上胃管以抽吸胃內(nèi)容物，減少返流誤吸的危險，選用不易通過胎盤的藥物誘導(dǎo)插管，胎兒取出后可適當(dāng)加深麻醉。局部浸潤麻醉適用于母兒情況緊急，產(chǎn)婦餐后和基層醫(yī)院的剖宮產(chǎn)術(shù)；優(yōu)點(diǎn)：簡單、快速，對母兒安全，不受餐后的限制；方法：以安全有效劑量的局麻藥，于產(chǎn)婦下腹部手術(shù)切口范圍行棱形或扇形的皮下、筋膜以及腹膜的

6、浸潤麻醉，剖宮娩出胎頭后，給產(chǎn)婦加以其他麻醉方式以滿足需要；注意：此種方法鎮(zhèn)痛、肌松不足，可影響手術(shù)操作，且局麻藥用量過大可能引起母胎中毒。重度妊高征、高血壓產(chǎn)婦局麻藥中毒發(fā)生率高，?且疼痛刺激易誘發(fā)產(chǎn)婦抽搐，故應(yīng)慎用此法。危重產(chǎn)科麻醉的選擇產(chǎn)前大出血常見于前置胎盤、胎盤早剝及子宮破裂等，麻醉的選擇應(yīng)依病情輕重、胎心情況等綜合考慮?！锾褐囟葘m內(nèi)窒息、產(chǎn)婦大出血或預(yù)計(jì)有發(fā)生大出血可能者，全麻為最佳選擇；★母胎狀態(tài)良好，出血少無低血容量者可選錐管內(nèi)麻醉；★休克者可緊急采用局麻，輔以全麻；★子宮破裂需切除子宮者可選全麻。妊娠高

7、血壓綜合征的麻醉分為輕、中、重三度，麻醉前應(yīng)詳細(xì)了解妊高癥的程度，有無凝血和肝腎功能異常，抗高血壓藥、硫酸鎂和鎮(zhèn)靜藥使用情況，且需糾正低血容量和電解質(zhì)紊亂。★先兆自癇者首選硬膜外；★已有凝血機(jī)制障礙、抽搐頻繁或胎兒宮內(nèi)窒息，則應(yīng)選全麻，插管前血壓高者需先降壓；★術(shù)前用硫酸鎂者，或全麻時用肌松藥者應(yīng)監(jiān)測神經(jīng)-肌肉功能；多胎妊娠的麻醉多胎妊娠常發(fā)生仰臥性低血壓，常合并妊高征和貧血，早產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率較高。早產(chǎn)兒的血腦屏障發(fā)育不全，藥物容易通過而作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)?！飸?yīng)選用硬膜外麻醉，對母兒安全。使產(chǎn)婦保持20～30度左側(cè)臥位，

8、?預(yù)防仰臥位低血壓發(fā)生。妊娠合并心臟病的麻醉術(shù)前應(yīng)了解心臟病的性質(zhì)及嚴(yán)重程度，盡可能改善心臟功能，提高心肌代償能力，控制心衰，在心功能較為好轉(zhuǎn)時擇期剖宮產(chǎn)術(shù)?！飳卑Y病人，應(yīng)特別注意糾正水與電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡?？刹捎糜材ね饴樽矸?，因交感神經(jīng)阻滯后麻醉區(qū)血管擴(kuò)張，回心血量減少，減輕肺循環(huán)淤血，防止充血性