良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷

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1、良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上最常見的內(nèi)分泌疾病之一，近年來，隨著高清晰超聲診斷技術(shù)的普及、應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率由觸診發(fā)現(xiàn)的4%～7%增至19%～69%，而且，在觸診發(fā)現(xiàn)的單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，20%～48%經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)為多個結(jié)節(jié)，在女性和老年人群更為多見。一般而言，甲狀腺結(jié)節(jié)有良惡性之分，惡性結(jié)節(jié)有原發(fā)性腫瘤，包括甲狀腺乳頭狀癌、屯狀腺濾泡細(xì)胞癌、Hürthle細(xì)胞癌、甲狀腺未分化癌、甲狀腺髓樣癌（MTC）、淋巴瘤以及罕見的繼發(fā)性轉(zhuǎn)移癌等[1]。臨床上，甲狀腺惡性腫瘤以前2種多見，分別占70%和15%左右。乳頭狀癌

2、和濾泡細(xì)胞癌也稱分化型甲狀腺癌，惡性程度低，愈后較好。值得慶幸的是，甲狀腺結(jié)節(jié)大多為良性病變，惡性腫瘤僅占其中的5%～10%。不過，Burgess和Tueker[2]。報道，近10年來甲狀腺癌的發(fā)病率急劇增加，尤以分化型甲狀腺癌更為明顯。所以，鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性非常關(guān)鍵。以下簡述甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷要點。一、病史與體格檢查絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病隱匿，較少有明顯的癥狀和體征，常常是通過體格檢查或自身觸摸或影像學(xué)檢查而發(fā)現(xiàn)。臨床上，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后必須對甲狀腺及其周圍的淋巴結(jié)仔細(xì)檢查和評估，并收集完整的病史資料。提示甲狀腺惡性結(jié)

3、節(jié)的臨床證據(jù)包括：（1）頸部接受大劑量放射線輻射或射線治療史；（2）有甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征（MEN）或乳頭狀甲狀腺癌家族史；（3）年齡小于20歲或大于70歲；（4）男性患者甲狀腺結(jié)節(jié)更可能是惡性病變；（5）結(jié)節(jié)增長迅速，且直徑超過2cm；（6）伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難；（7）結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定；（8）伴頸部淋巴結(jié)腫大。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，下列4種情況甲狀腺結(jié)節(jié)惡性變的可能性相同：孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、臨床上可觸及的結(jié)節(jié)、意外甲狀腺結(jié)節(jié)（即偶然瘤）[3]。另外，現(xiàn)有資料提示，

4、甲狀腺小結(jié)節(jié)和甲狀腺大結(jié)節(jié)具有一樣的侵犯性，能侵犯甲狀腺包膜、周圍淋巴結(jié)，故認(rèn)為結(jié)節(jié)大小不是判斷其是否有侵犯性的指標(biāo)[4]?？傮w而言，病史和臨床表現(xiàn)在良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷中僅僅起到參考作用，其敏感性和特異性均低，確診需要參考其他輔助檢查指標(biāo)。二、實驗室檢查雖然絕大部分甲狀腺結(jié)節(jié)功能都正常，但促甲狀腺素（TSH）仍被推薦為必測項目[5]。檢測方法應(yīng)具有足夠的靈敏性，以區(qū)分甲狀腺功能正常、減退（甲減，TSH升高）和亢進(jìn)（甲亢，TSH降低）。大多數(shù)權(quán)威指南提出，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后應(yīng)首先行TSH測定，如果TSH低于正常，下一步行甲狀腺核素

5、顯像，以判斷結(jié)節(jié)是否為功能性。因為除極少數(shù)的甲狀腺濾泡性腺癌表現(xiàn)為熱結(jié)節(jié)外，功能性結(jié)節(jié)絕大多數(shù)均為良性病變，因此，顯像確定為功能性者一般不需要再行細(xì)胞學(xué)檢查。如果TSH正?；蛟龈?，應(yīng)做甲狀腺超聲或甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）。甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程度與TSH呈正相關(guān)，即使TSH在正常范圍也是如此，故把TSH作為甲狀腺惡變的獨立危險因子[6]。業(yè)已證實，甲狀腺球蛋白（Tg）、甲狀腺球蛋白抗體及其他甲狀腺自身抗體的測定對惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別沒有實際價值[7]。如果有MTC或是MEN2家族史，應(yīng)檢測基礎(chǔ)降鈣素水平。如果升高，提示MTC的可

6、能。這些患者應(yīng)排除是否患有嗜鉻細(xì)胞瘤。如果家族史陰性則不需要施行常規(guī)檢測降鈣素和Tg，兩者都不能夠區(qū)別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，但新近發(fā)布的一些權(quán)威指南提出，條件允許者，可以將血清基礎(chǔ)降鈣素水平的檢測用于甲狀腺結(jié)節(jié)的初始評估。三、影像學(xué)檢查1.甲狀腺超聲檢查：由于具備快捷、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、可重復(fù)性等優(yōu)點，超聲檢查目前被認(rèn)為是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選手段，對于甲狀腺結(jié)節(jié)的定位和大小的估計明顯優(yōu)于其他方法。近年來，隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，超聲檢查采用灰階超聲、彩色多普勒血流顯像、超聲造影及彈性成像技術(shù)（ultrasonicelasotography，UE

7、），對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及鑒別診斷提供了更有力的依據(jù)。2009年美國甲狀腺學(xué)會（ATA）發(fā)表了甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的診斷治療指南，該指南描述了超聲檢查有甲狀腺癌可能性的影像學(xué)特點：（1）有沙礫樣鈣化；（2）結(jié)節(jié)回聲低；（3）結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富、紊亂；（4）結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則并向周邊浸潤；（5）橫截面前后徑大于左右徑。值得注意的是，上述各項指標(biāo)提示惡性病變的特異性高，但敏感性較低，其中，超聲顯示微鈣化對甲狀腺癌診斷的特異性為85%～94%，陽性預(yù)測值為69%～71%，但其敏感性僅為36ck～59%[8-10]。因此，單獨一項特征不足以診斷

8、惡性病變，如果同時存在2種以上特征時，或低回聲結(jié)節(jié)中合并上述一項特征時，診斷惡性病變的敏感性會顯著提高。另外.目前的研究顯示，結(jié)節(jié)的良惡性與結(jié)節(jié)的大小、單發(fā)或多發(fā)、是否合并囊性病變均無關(guān)。UE自1991年由Ophir等首