醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

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1、word資料下載可編輯醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然回產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院醫(yī)療持續(xù)健康快速發(fā)展，特制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以便正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想1、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制，建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。2、以規(guī)章制度和醫(yī)

2、療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。3、強(qiáng)化各種核心制度落實(shí)，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、搶救制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中來(lái)。4、質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研，并制定全面的監(jiān)管措施。二、實(shí)施依據(jù)1、衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2012年版）》2、相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)3、上級(jí)衛(wèi)生行政管理文件要求三、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制體系的組成，可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科室質(zhì)量與安

3、全管理小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級(jí)管理體系模式。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門(mén)主任及科主任組成，院長(zhǎng)任主任，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任副主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部、質(zhì)控辦、院感辦、藥劑科、公共衛(wèi)生科、健康教育科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門(mén)，其職責(zé)如下：專業(yè)技術(shù)資料word資料下載可編輯1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì):（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改

4、善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保障醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題組織召開(kāi)分析討論會(huì)，對(duì)存在的問(wèn)題，提出整改要求。（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的制度變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。2、質(zhì)量監(jiān)管職能部門(mén)職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部、質(zhì)控辦、院感辦、藥

5、劑科、公共衛(wèi)生科、健康教育科等質(zhì)量監(jiān)管部門(mén)接受醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）定期組織召開(kāi)會(huì)議，收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量與安全問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。（3）監(jiān)管各科室環(huán)節(jié)及終末質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和分管院長(zhǎng)匯報(bào)。（4）收集門(mén)診和病房終末質(zhì)量監(jiān)管結(jié)果，分析討論后提出整改措施，反饋相應(yīng)科室加以落實(shí)。（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。（二）科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)科室是醫(yī)

6、療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全的第一責(zé)任人。職責(zé)如下：1、各科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員3-6人組成。（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科質(zhì)量與安全工作制度、崗位職責(zé)，落實(shí)本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。（3）定期組織本科室各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量與安全意識(shí)。（4）參加質(zhì)量與安全反饋會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。專業(yè)技術(shù)資料word資料下載可編輯（三

7、）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)量控制過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求如下：1、門(mén)診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問(wèn)病史要詳細(xì)、物理檢查要認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法

8、、用量、療程和配伍合理。（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診查；b.建議專科就診；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需在門(mén)診病歷上履行簽字手續(xù)。（10）按專業(yè)收治患者。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2、病房住院醫(yī)師（1）患者入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重患者應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病