醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案

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1、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然回產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院醫(yī)療持續(xù)健康快速發(fā)展，特制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，以便正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想1、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制，建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。2、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。3、強化各種核心制度落實，如三級醫(yī)師查

2、房制度、會診制度、搶救制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中來。4、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行督導(dǎo)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的監(jiān)管措施。二、實施依據(jù)1、衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則（2012年版）》2、相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)3、上級衛(wèi)生行政管理文件要求三、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制體系的組成，可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科室質(zhì)量與安全管理小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級管理體系模式。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會

3、由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及科主任組成，院長任主任，業(yè)務(wù)副院長任副主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、質(zhì)控辦、院感辦、藥劑科、公共衛(wèi)生科、健康教育科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責(zé)如下：1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會:（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保障醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不

4、斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。（4）對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題組織召開分析討論會，對存在的問題，提出整改要求。（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的制度變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、質(zhì)量監(jiān)管職能部門職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、質(zhì)控辦、院感辦、藥劑科、公共衛(wèi)生科、健康教育科等質(zhì)量監(jiān)管部門接受醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會和分管院長的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（2）定期組織召開會議，收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量與安全問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）監(jiān)管

5、各科室環(huán)節(jié)及終末質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會和分管院長匯報。（4）收集門診和病房終末質(zhì)量監(jiān)管結(jié)果，分析討論后提出整改措施，反饋相應(yīng)科室加以落實。（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（二）科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全的第一責(zé)任人。職責(zé)如下：1、各科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員3-6人組成。（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科質(zhì)量與安全工作制度、崗位職責(zé)，落實本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范

6、，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織本科室各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量與安全意識。（4）參加質(zhì)量與安全反饋會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)量控制過程中，特別要強調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求如下：1、門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史要詳細(xì)

7、、物理檢查要認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.請上級醫(yī)師診查；b.建議?？凭驮\；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需在門診病歷上履行簽字手續(xù)。（10）按專業(yè)收治患者。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2、病房住院醫(yī)師（1）患者入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重患者應(yīng)即刻處理并向上級

8、醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通患者24小時、危重患者6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)患者術(shù)前完成