未足月胎膜早破臨床處理進(jìn)展

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1、專(zhuān)業(yè)技術(shù)資料分享未足月胎膜早破臨床處理進(jìn)展山東省婦產(chǎn)醫(yī)院山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院王謝桐未足月胎膜早破(pretermprematureruptureofthemembranes，PPROM)是指妊娠未滿(mǎn)37周胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生破裂。孕婦中的單胎妊娠PPROM發(fā)生率約為2%-4%，雙胎妊娠PPROM7%-20%，多數(shù)孕婦在破膜后1周內(nèi)分娩，PPROM導(dǎo)致的早產(chǎn)占早產(chǎn)分娩1/3。PPROM的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)16%-32%，而前次足月無(wú)并發(fā)癥的分娩發(fā)生PPROM是4%。PPROM者胎盤(pán)早剝的發(fā)生率是4%-12%。28周前的PPROM胎盤(pán)早剝風(fēng)險(xiǎn)更大。未足月胎膜早破的處理應(yīng)

2、采取個(gè)體化評(píng)估原則，通過(guò)估計(jì)母體、胎兒、和新生兒并發(fā)癥，采取保守治療或者立即分娩。因此在保守治療過(guò)程中要求準(zhǔn)確診斷PPROM、密切監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況、早期發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎、促胎兒成熟、預(yù)防感染和抑制宮縮。PPROM的并發(fā)癥：新生兒RDS在10-40%的pPROM中發(fā)生，與40-70%的新生兒死亡有關(guān)；多種微生物的羊膜腔感染在5-30%的pPROM中發(fā)生，占新生兒死亡的3-20%；文獻(xiàn)證據(jù)不支持pPROM會(huì)加速胎肺成熟。其他新生兒并發(fā)癥包括胎肺發(fā)育不全，骨骼畸形，臍帶脫垂，嚴(yán)重羊水過(guò)少增加臍帶受壓和胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn)。一周內(nèi)分娩50-75%；臍帶受壓32-76

3、%；絨毛膜羊膜炎13-60%；胎盤(pán)早剝4-12%；死胎1-2%；產(chǎn)后感染2–13%。PROM孕周越小潛伏期越長(zhǎng)。在沒(méi)有產(chǎn)科干預(yù)的情況下，50%足月胎膜早破在12小時(shí)內(nèi)自然臨產(chǎn)，70%在24小時(shí)內(nèi)，85%在48小時(shí)內(nèi)，95%在72小時(shí)內(nèi)；而遠(yuǎn)離足月的pPROM，50%在24-48小時(shí)、70-90%在7天內(nèi)臨產(chǎn)。羊水越少潛伏期越短，羊水越少說(shuō)明胎膜的破口越大或者胎兒受累而排尿減少。雙胎PPROM的潛伏期比單胎短。非臨產(chǎn)的PPROM肌層越厚潛伏期越長(zhǎng)。1監(jiān)測(cè)1.1PPROM的診斷：未足月孕婦常突然出現(xiàn)大量陰道流液，窺陰器檢查見(jiàn)羊水自宮頸口流出或后穹窿有較多積

4、液，診斷不難做出。但破膜后1小時(shí)準(zhǔn)確率降低。若僅有少量液體自陰道間斷流出，可能是高位破膜，應(yīng)與漿液性分泌物增多的陰道炎相鑒別?？蛇M(jìn)行以下檢測(cè)。1.1.1陰道酸堿度測(cè)定正常陰道液pH值為4.5~5.5，羊水pH值為7.0~7.5，尿液約為6.5，以硝嗪紙或石蕊試紙測(cè)試，是最常用的方法。當(dāng)陰道液偏堿性時(shí)，多考慮為羊水。宮頸炎、陰道炎、血液、精液、堿性尿液、滑石粉等可影響其準(zhǔn)確性。敏感度90-97%，特異度16-70%。1.1.2陰道液涂片取陰道液涂于玻片上，干燥(或烘干)后顯微鏡下觀察，出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶為羊水，假陽(yáng)性結(jié)果可能來(lái)源于指印、精液或者子宮頸粘液對(duì)于

5、樣本玻片的污染。假陰性結(jié)果可能是由于干燥的拭子，血液滲漏污染導(dǎo)致。如果沒(méi)有臨產(chǎn)其敏感度51%，特異度70%。陰道液涂片用蘇丹ⅢWORD文檔下載可編輯專(zhuān)業(yè)技術(shù)資料分享染色見(jiàn)桔黃色脂肪小粒，用0.5％硫酸尼羅藍(lán)染色可見(jiàn)桔黃色胎兒上皮細(xì)胞，可確定為羊水，但在遠(yuǎn)離足月的胎膜早破中，因胎兒上皮上不成熟，脂肪細(xì)胞的出現(xiàn)率較低，應(yīng)仔細(xì)查找；陰道液涂于玻片上，酒精燈加熱10分鐘變成白色為羊水，變成褐色為宮頸粘液。1.1.3羊水染色實(shí)驗(yàn)(amnio-dyetest)如果妊娠遠(yuǎn)離足月，診斷pPROM的常規(guī)方法不能確定，可行穿刺向羊膜腔內(nèi)滴入染料，推薦用靛紅(IndigoC

6、armine)，不用美蘭，因其與胎兒高鐵血紅蛋白癥有關(guān)。注射后20-30分鐘，若陰道內(nèi)棉條著色，即可確診pPROM，被許多研究者認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)。但屬于侵入性方法，可引起出血、感染、醫(yī)源性PROM和流產(chǎn)。1.1.4B超檢查前羊膜囊消失，羊水量持續(xù)性減少或羊水池<3cm，但須連續(xù)觀察。一般上述方法可做出診斷，若仍不能確診可以考慮下述生化方法。1.1.5生化檢測(cè)取宮頸分泌物、后穹窿積液或?qū)m頸洗液，檢測(cè)甲胎蛋白(α-FP)、胎兒纖維結(jié)合蛋白(fFN)、胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白(IGFBP-1)、絨毛膜促性腺激素(hCG)、泌乳素(PRL)，尿素和肌酐、乳酸、胎盤(pán)

7、α微球蛋白(PAMG-1)這些蛋白類(lèi)物質(zhì)在胎膜破裂后升高。非侵入性診斷ROM方法TestNameofTestCut-offSensitivitySpecificityPPVNPVNitrazinePositive/negative90–97%16–70%63–75%80–93%Ferningand/orpoolingPositive/negative51–98%70–88%84–93%87–97%AFPROMCheck?>30μg/L90–94%95–100%94–100%91–94%Fetalfibronectin>50ng/mL97–98%70–9

8、7%74–93%98–100%IGFBP-1PROM-TEST?,AMNICheck?>3μg