雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損傷臨床研究進(jìn)展

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1、雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損傷臨床研宄進(jìn)展吳長武(廣丙柳城縣人民醫(yī)院545299)【中圖分類號】R651.1+5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】2095-1752(2014)07-0374-02顱腦在受傷數(shù)小時內(nèi)即可出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)高壓，造成神經(jīng)細(xì)胞變性壞死、腦移位和腦疵等嚴(yán)重后果。根據(jù)(Monroe-Kellie)原理，顧內(nèi)壓有一定的代償能力，傳統(tǒng)治療顱內(nèi)壓升高的方法括過度通氣、亞低溫、巴比妥類藥物和脫水劑的應(yīng)用等)有一定的作用，但特重型顱腦損傷后，常導(dǎo)致難控性顱高壓,傳統(tǒng)治療措施無效。1901年，Kocher首次提倡為顱腦損傷的患者進(jìn)行手術(shù)減壓。此后一個多世紀(jì)的基礎(chǔ)和臨床研究證明，去

2、骨瓣減壓術(shù)能顯著降低顱內(nèi)壓、提高腦組織灌注和提高腦組織氧分壓。隨著新興材料和手術(shù)器械的應(yīng)用以及手術(shù)技能的成熟，去骨瓣減壓術(shù)取得了長足的進(jìn)步。盡管如此，仍有部分患者因遲發(fā)性血腫或減壓不充分而再次手術(shù)。在此基礎(chǔ)上，逐漸發(fā)展為雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)(bilateraldecompresscraniectomy,BDC)。BDC由Miyazakih［1］在1966年首先提出，并在1971年以后逐漸普及。標(biāo)準(zhǔn)的BDC是指手術(shù)去除雙側(cè)額顳頂顱骨骨瓣，擴(kuò)大顱內(nèi)腔容積，使得腦組織有膨脹的空間，降低顱內(nèi)壓力，解放受壓腦組織。在臨床應(yīng)用過程中，可根據(jù)實(shí)際情況，選擇是否去骨瓣、去骨瓣的部位和骨瓣面積。1.BD

3、C的臨床作用1.1擴(kuò)大顱腔容積顱腔容積相對固定，腦脊液、腦血流量和腦組織三者體積維持在一定范圍內(nèi)，顱腦外傷后，三者的平衡關(guān)系破壞，進(jìn)入惡性循環(huán)階段，顱內(nèi)壓力進(jìn)行性增高，但通過手術(shù)去除骨瓣，擴(kuò)充硬膜囊，可迅速擴(kuò)大顱腔容積，使顱內(nèi)壓力下降。Cavusoglu等［2］通過一項(xiàng)前瞻性研宄發(fā)現(xiàn)，單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)能使顱腔容積擴(kuò)大(69.1±16.4)cm3,去骨瓣面積越大，顱腔容積增加越多，因此通過BDC獲得的額外顱腔容積是巨大的。另外,Mascarenhas等［3］研究發(fā)現(xiàn)，顱腔容積并非固定不變，成人的顱腔容積可隨著顱內(nèi)壓力的增高而變?nèi)?，雖然只是增加很小一部分，卻極大地改變了以

4、往對它的認(rèn)識。1.2降低顱內(nèi)壓力、提高腦灌注壓盧頁內(nèi)壓力(intracranialpressure,ICP)和腦灌注壓(cerebralperfusionpressure,CPP)是相互關(guān)聯(lián)的［4-6］。隨著顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)的進(jìn)步，去骨瓣減壓術(shù)在降低ICP，提高CPP方面的作用得到論證。2001年Whitfield等［7］報道了26例行BDC治療難控性頗高壓的患者，可使ICP從(28±4)mmHg降到(19±5)mmHg。Gower等［8］、Yoo等［9］通過進(jìn)一步研充顯示，去骨瓣減壓術(shù)中，剪開硬腦膜、清除血腫后，ICP可進(jìn)一步降低，減壓窗盡量靠近中顏窩底

5、可減輕腦干壓力。2005年，jiang等［10］在一項(xiàng)重型顏腦損傷行BDC的冋顧性研宄中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前患者的ICP為(37.7±6.4)mmHg,取出骨瓣后為(27.74±7.2)mmHg,剪開腦膜后為(11.2±7.1)mmHg;在手術(shù)結(jié)束時，ICP可稍升高達(dá)(16.3±5.9)mmHg。為取得最好的手術(shù)效果，術(shù)后24h內(nèi)ICP和CPP均應(yīng)維持在正常范圍內(nèi)。1.3提高腦組織氧分壓腦外傷后，在各種因素的綜合作用下，ICP迅速增高，腦血供降低，腦組織處于相對缺氧狀態(tài)。近年來，關(guān)于去骨瓣減壓術(shù)后能否提高腦組織氧分壓方面的研究頗多。20

6、03年，jaeger等［11］對3例蛛網(wǎng)膜下腔出血后嚴(yán)重腦腫脹患者植入監(jiān)測電極，實(shí)吋監(jiān)測ICP和腦組織氧分壓，去除骨瓣后，3例患者的ICP均降低；而剪開硬腦膜后，ICP更進(jìn)一步下降；同吋，隨著ICP的緩解，腦組織氧分壓進(jìn)一步上升。2004年，Stiefel等［12］提出去骨瓣減壓術(shù)可提高腦組織氧分壓，促進(jìn)患者恢復(fù)。隨后，Ushewokunze等［13］的研究分別證實(shí)了這?一觀點(diǎn)。Lubillo等［14］進(jìn)一步闡述了腦組織氧分壓監(jiān)測對手術(shù)吋機(jī)和手術(shù)效果進(jìn)行分析方面的作用。1.手術(shù)治療BDC在顱腦損傷中主要應(yīng)用于兩個方面：局限性占位性顱腦損傷和彌漫性腦腫脹。根據(jù)顱腦外傷的CTMarsh

7、all分型，急性彌漫性腦損傷可分為4型。α型：無可視病灶;β型:環(huán)池可見，中線結(jié)構(gòu)移位＜5mm，高或混雜密度影＜25mL;γ型：為腦腫脹期，腦池受壓或阻塞，高或混雜密度影＜25mL;δ型：為腦移位期，中線結(jié)構(gòu)移位〉5mm，高或混雜密度影＜25mL［15］。彌漫性腦損傷β型急性期腦腫脹、腦水腫容易控制，早期干預(yù)可免除手術(shù)治療。γ型為臨床研究BDC的重點(diǎn)，患者受傷后意識改變明顯，有進(jìn)行性加重趨勢，ICP較