75歲以上肺癌患者的圍手術(shù)期處理

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1、75歲以上肺癌患者的圍手術(shù)期處理　　1臨床資料　　1.1研究對象本組62例，男40例，女22例。年齡75～84(平均78.4±3.6)歲，平均78.4歲。合并冠狀動脈供血不足11例，高血壓20例，陳舊性腦梗死9例，糖尿病21例，肺部其他疾患23例，肝硬化1例，肝腎功能不全4例?！　?.2術(shù)式及病理分期鱗癌31例，腺癌25例，鱗腺癌2例，小細(xì)胞肺癌4例，其中開胸探查2例，全肺切除6例，肺葉切除47例(其中雙肺葉切除6例，支氣管成型2例，肺動脈成型1例，合并心房切除1例)，肺楔形切除7例。術(shù)后病理分期：

2、Ⅰb2例，Ⅱa7例，Ⅱb11例，Ⅲa39例，Ⅲb3例?！　?.3圍術(shù)期監(jiān)測所有肺癌術(shù)后患者均進(jìn)入胸外科重癥監(jiān)護(hù)室，多功能監(jiān)護(hù)儀24h不間斷監(jiān)測生命體征，全麻未醒的患者行呼吸機(jī)輔助呼吸，微量泵補(bǔ)液，深靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓?！　?.4結(jié)果術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥35例，發(fā)生率為56.45%。其中22例(35.5%)患者在圍術(shù)期出現(xiàn)心律失常：心房纖顫12例，房性早搏10例，經(jīng)藥物治療緩解;有9例(14.5%)出現(xiàn)肺不張、肺炎和肺功能不全等肺部并發(fā)癥，其中4例出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭，1例經(jīng)搶救無效死亡，圍術(shù)期死亡率0

3、.16%。死亡病例為78歲右肺上葉中心型肺癌而行右肺中上葉切除的患者，術(shù)前肺功能檢查用力肺活量(FVC)>預(yù)計(jì)值的50%，第1秒用力呼氣量(FEV1)/FVC>40%，通氣功能無明顯異常，血氧分壓>70mmHg，術(shù)后第2天因排痰不暢而行床邊纖維支氣管鏡吸痰，第4天行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，但終因呼吸功能衰竭搶救無效死亡。急性腦梗死2例，分別發(fā)生在術(shù)后第2天和第4天，1例經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，1例轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療后痊愈。其他并發(fā)癥2例?！　?討論　　近年來，老年腫瘤的發(fā)病率亦呈明顯上

4、升趨勢〔6～8〕。在本組62例中平均年齡78.4歲，占同期肺癌手術(shù)患者總數(shù)的47.6%。老年人不僅發(fā)生組織、細(xì)胞的退行性變(包括肺泡退行性變、肺泡活性物質(zhì)減少、呼吸肌和骨骼肌的退行性變)，而且較中青年患者有更大比例的合并癥，如動脈硬化、冠心病、高血壓、慢性支氣管炎、糖尿病及腦血管疾病等老年病〔1，5〕。在本組病例中，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為56.45%，死亡率0.16%。同期共有9例(14.5%)出現(xiàn)肺不張、肺炎和肺功能不全等肺部并發(fā)癥，共有4例出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭，均經(jīng)氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸，1例死亡，

5、余3例治療后緩解，呼吸機(jī)輔助最長時(shí)間為21d。有資料顯示，由于老年患者鼻腔及支氣管黏膜萎縮，纖毛運(yùn)動減弱，清除異物功能減退，分泌物多且黏稠，易在支氣管內(nèi)潴留，因此術(shù)后咳嗽不能、排痰困難成為老年患者常發(fā)生的問題，肺切除的范圍越大對肺功能的影響也越大，若處理不當(dāng)，會引發(fā)呼吸功能不全甚至衰竭，呼吸衰竭是造成老年肺癌病人死亡的最大和最直接的危險(xiǎn)因素〔1，3，6～9〕。　　本組病例中并發(fā)癥中最多見的是以心房纖顫和房性早搏為主要表現(xiàn)的心律失常(35.5%)。麻醉及手術(shù)所致的缺氧是術(shù)后心律失常的常見原因。有文獻(xiàn)報(bào)

6、道，缺氧、輸液超速過量等常發(fā)生室上性心動過速、房性早搏、室性早搏等，甚至可發(fā)生心力衰竭〔1，4，7〕。另外，恐懼、高熱、疼痛也引起竇性心動過速。因此，術(shù)后應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心肺功能，調(diào)整輸液速度、保證氧和功能、及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常并給予藥物治療就可以大大降低心律不齊及引發(fā)的更為嚴(yán)重的并發(fā)癥〔7〕，正是由于圍術(shù)期全程心電監(jiān)測的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理得當(dāng)，所有發(fā)生心律失常患者均經(jīng)藥物治療緩解。　　強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化治療”，選擇適合老年肺癌患者的手術(shù)切除范圍和方式，要嚴(yán)格按“兩個(gè)最大限度”的原則，即最大限度地切除腫瘤，最大限

7、度地保存肺組織。應(yīng)盡可能選擇肺葉/肺段切除，盡量避免全肺切除。有統(tǒng)計(jì)表明，肺葉切除后，F(xiàn)VC和最大通氣量(MVV)分別減少11.12%和11.16%，全肺切除后，F(xiàn)VC和MVV分別減少23.11%和11.16%。在本組中，肺葉/肺段和全肺切除術(shù)式分別占87.1%和0.97%。肺癌病灶的楔形切除一直存在有爭議。肺楔形切除術(shù)不是標(biāo)準(zhǔn)的肺癌治療術(shù)式，但對老年患者特別是心肺功能不全者選擇電視輔助胸腔鏡外科(VATS)肺葉楔形切除不單切除了原發(fā)灶，而且最大限度保留肺功能，也為日后的輔助治療打下基礎(chǔ)，有益于延長

8、生存期。而全肺切除以無可爭辯的被認(rèn)為是慎重又慎的術(shù)式〔2，3，6〕?！　】傊?，雖然老年肺癌患者并發(fā)更多的疾病，但只要充分重視老年肺癌患者的術(shù)前準(zhǔn)備、選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式和加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測及管理，特別著重加強(qiáng)心肺功能不全的監(jiān)測和治療，就可以在很大程度上減少和預(yù)防圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，降低手術(shù)危險(xiǎn)性，為綜合治療打好基礎(chǔ)。【參考文獻(xiàn)】　　1BryantAS，CerfolioRJ.Differencesinoutesbetallcelllungcancer〔J〕.AnnThoracSur