健康保險理賠不可不知

ID:22743963

大?。?41.50 KB

頁數(shù):48頁

時間:2018-10-21

健康保險理賠不可不知_第1頁
健康保險理賠不可不知_第2頁
健康保險理賠不可不知_第3頁
健康保險理賠不可不知_第4頁
健康保險理賠不可不知_第5頁
資源描述:

《健康保險理賠不可不知》由會員上傳分享,免費在線閱讀,更多相關內(nèi)容在教育資源-天天文庫

1、健康保險理賠公共衛(wèi)生學院醫(yī)療保險系張曉2本章學習目的掌握健康保險理賠基本概念掌握健康保險賠案的處理過程掌握健康保險理賠的管理3主要內(nèi)容第一節(jié)健康保險理賠概述第二節(jié)健康保險的理賠過程第三節(jié)健康保險理賠的管理4第一節(jié)健康保險理賠概述一、健康保險索賠與理賠(一)健康保險理賠的概念(二)健康保險理賠的任務(四)健康保險的索賠時效(五)健康保險理賠與壽險理賠的區(qū)別二、健康保險理賠的特征三、健康保險理賠的宗旨和原則5(一)健康保險理賠的概念健康保險理賠,是被保險人發(fā)生保險事故后或保險期限屆滿時,受益人要求保險人承擔賠償或

2、給付保險金的責任,這一過程要經(jīng)過一定的程序,這個過程被稱為健康保險理賠。健康保險理賠由索賠過程與保險金給付過程兩部分組成。6(二)健康保險理賠的任務1、確定造成保險標的損失的真正原因2、確定保險標的損失是否屬于保險責任3、確定保險標的損失程度和損失金額4、確定被保險人應得的賠償金額7(三)健康保險理賠的意義和作用1、兌現(xiàn)承諾2、規(guī)范經(jīng)營3、樹立品牌8健康險理賠與壽險及產(chǎn)險理賠的區(qū)別健康險理賠壽險理賠產(chǎn)險理賠保險金給付基礎醫(yī)療費用和收入損失的補償事先約定的金額,財產(chǎn)損失補償保險金給付的確定性不確定確定不確定受益

3、人一般為被保險人本人第三人投保人(被保險人)保險金給付的協(xié)調(diào)(比例分攤)適用不適用適用代位追償適用不適用適用被保險人或受益人防止或減少損失的費用不承擔(有的承擔合理預防性用藥)不承擔承擔特殊條款1.免賠額;2.等待期;3.比例共付;4.最高限額與健康保險理賠工作有關的主要法律法規(guī)有:9(一)保險法規(guī),主要有《保險法》、《保險管理暫行規(guī)定》,以及保險監(jiān)管部門的有關文件;(二)社會醫(yī)療保險的有關法規(guī),主要有各地社會基本醫(yī)療保險的法令法規(guī),以及相應的實施方案和配套規(guī)定和管理辦法,如包括基本醫(yī)療保險規(guī)定、定點醫(yī)療單位

4、管理、定點藥店管理、特殊檢查治療項目、轉(zhuǎn)診、償付費用的范圍、用藥和治療規(guī)范等;(三)醫(yī)療服務單位的管理法規(guī)。主要有《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)生法》、《病歷管理條例》,以及各級衛(wèi)生行政部門頒布的各項管理規(guī)范和各種操作規(guī)范如《病歷書寫管理規(guī)范》;(四)其它相關的法律法規(guī),主要有《民法通則》、《刑法》、《繼承法》、《婚姻法》、《懲治破壞金融秩序犯罪的決定》、《治安管理條例》、《經(jīng)濟合同法》等等。10二、健康保險理賠的特征(一)除外責任(二)免責期(三)責任期(四)既往癥(五)免賠額(五)比例共付(六)保險金給付

5、的協(xié)調(diào)11(一)除外責任(1)美容手術(意外傷害所致的除外);(2)軍事行動或戰(zhàn)爭導致的疾病和傷害;(3)自身原因或犯罪行為所導致的人身傷害;(4)投保人申明的既往狀態(tài);(5)其他保險機構(gòu)已支付的醫(yī)療費用或免費的醫(yī)療服務項目。12(二)免責期免責期又叫等待期,是保險人為了防止被保險人帶病參加健康保險,降低賠付率而作出的規(guī)定。即規(guī)定在保險合同生效后的一定時期內(nèi)(各家公司規(guī)定從14~180天不等),被保險人因疾病所致的醫(yī)療費用開支和收入的損失不屬于保險責任范圍。13(三)責任期責任期,是指自被保險人患病或遭受傷害

6、之日起的一定時期。在此期間內(nèi)被保險人因疾病治療的費用和收入的損失由保險人承擔。責任期與保險期間可能相同也可能不同。例如,某人在2001年4月17日投保一年期的醫(yī)療保險,2002年4月5日被保險人因病治療,4月12日手術后處于昏迷狀態(tài)。若合同規(guī)定的責任期為90天,則保險人要按合同約定的計算方式承擔此期間的費用,雖然保險期間已屆滿。14(四)既往癥既往癥是被保險人在健康保險合同生效前就已發(fā)生的意外傷害或出現(xiàn)的健康問題。在各類健康保險合同中,大多都有既往癥除外的條款。即在健康保險合同有效期內(nèi),由既往癥導致的健康保險

7、事故將不能獲得保險金給付,但在投保時就已說明的既往情況除外,此時保險人通常采用一個附加的除外條款的形式進行處理。在健康保險理賠過程中,如果理賠人員能夠很好地運用既往癥這一條款,就可以避免由于被保險人已經(jīng)知道自己的健康問題而沒有向保險公司披露實情所帶來的逆選擇風險,因此,合理地運用既往情況除外條款可以很好地保護保險人的利益。但在運用上述工具時,可能會給保險公司與索賠人之間帶來更多的糾紛。15(五)免賠額在大多數(shù)健康保險合同中都有關于免賠額的規(guī)定,即被保險人在保險人給付保險金之前必須自己先承擔一部分醫(yī)療費用,所以

8、免賠額又稱自付額。在健康保險理賠過程中,理賠人員必須嚴格審核有無免賠額,因為免賠額部分應由被保險人自己支付。此外,還要注意確定免賠額的方式是基于每次給付還是基于一個保險年度作出的,這些情況對于保險金給付額的計算是非常重要的。有關免賠額的規(guī)定使得健康保險理賠不同于人壽和意外傷害保險的理賠而更類似財產(chǎn)損失保險的理賠。16(五)比例共付在健康保險理賠時還應注意健康保險合同中有關比例共付的規(guī)定。健康保險中的

當前文檔最多預覽五頁,下載文檔查看全文

此文檔下載收益歸作者所有

當前文檔最多預覽五頁,下載文檔查看全文
溫馨提示:
1. 部分包含數(shù)學公式或PPT動畫的文件,查看預覽時可能會顯示錯亂或異常,文件下載后無此問題,請放心下載。
2. 本文檔由用戶上傳,版權(quán)歸屬用戶,天天文庫負責整理代發(fā)布。如果您對本文檔版權(quán)有爭議請及時聯(lián)系客服。
3. 下載前請仔細閱讀文檔內(nèi)容,確認文檔內(nèi)容符合您的需求后進行下載,若出現(xiàn)內(nèi)容與標題不符可向本站投訴處理。
4. 下載文檔時可能由于網(wǎng)絡波動等原因無法下載或下載錯誤,付費完成后未能成功下載的用戶請聯(lián)系客服處理。
关闭