手術(shù)麻醉與麻醉診療前病情評(píng)估制度

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1、手術(shù)麻醉與麻醉診療前病情評(píng)估制度作為一名麻醉醫(yī)生，首要職責(zé)就是保證手術(shù)患者的生命安全，同時(shí)也應(yīng)為手術(shù)的順利開(kāi)展提供必要的條件，為患者的盡快盡可能的功能康復(fù)提供高質(zhì)量的心理及生理保護(hù)。安全的麻醉始于手術(shù)前，全面的麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備工作能極大地化解手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)全面的評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)一些影響治療效果的未知病情。這樣麻醉醫(yī)生就能預(yù)見(jiàn)到問(wèn)題所在，并制定出相應(yīng)計(jì)劃來(lái)最大限度地減小所帶來(lái)的負(fù)面影響。另外，術(shù)前評(píng)估給予醫(yī)生信心和處理突發(fā)事件的心理準(zhǔn)備，亦使患者充分相信醫(yī)療保障系統(tǒng)對(duì)自己健康所做的努力。（一）麻醉前評(píng)估的基本要求：1、最終目標(biāo)：最大限度降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死

2、率。2、手段：通過(guò)閱讀病歷、體檢患者、與患者交流獲取相關(guān)病史，最終達(dá)到掌握病情的目的。3、時(shí)間：常診手術(shù)：術(shù)前一日；急診手術(shù)：麻醉前。（二）麻醉前評(píng)估的內(nèi)容1、獲得有關(guān)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查和患者精神狀態(tài)的資料以及擬行手術(shù)的情況，進(jìn)行分析和判斷，以完善術(shù)前準(zhǔn)備并制定合適的麻醉方案。必要時(shí)就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)醫(yī)師、患者取得共識(shí)。重點(diǎn)是：循環(huán)功能（含血容量與血紅蛋白）及呼吸功能（含呼吸道暢通與否），凝血功能和肝腎功能等。2、指導(dǎo)患者配合麻醉，回答有關(guān)問(wèn)題，解除患者的焦慮和恐懼。告知患者有關(guān)麻醉、圍手術(shù)期治療以及疼痛處理的事項(xiàng)，以減輕患者的焦慮和促進(jìn)恢復(fù)

3、。（三）麻醉前評(píng)估的結(jié)果1、根據(jù)患者的具體情況，確定患者是否處于合適的手術(shù)時(shí)機(jī)(何時(shí)手術(shù)、禁食起始時(shí)間)；2、有無(wú)必要進(jìn)行其它檢查和治療，術(shù)前醫(yī)囑是否符合麻醉要求；3、填寫(xiě)術(shù)前訪視單，并制定麻醉及圍術(shù)期處理方案(如有無(wú)特殊麻醉監(jiān)測(cè)設(shè)備功輔助治療，例如：自體輸血，備血量，備特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手術(shù)后有無(wú)特殊監(jiān)護(hù)需要，有無(wú)轉(zhuǎn)入ICU必要，有無(wú)術(shù)后進(jìn)行機(jī)械輔助通氣需要、有無(wú)術(shù)后鎮(zhèn)痛需要等)；4、進(jìn)行麻醉前談話，患者和(或)患者的委托人在《麻醉知情同意書(shū)》上簽字以示對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)知情同意。（四）麻醉前評(píng)估的具體內(nèi)容1、病史詢(xún)問(wèn)（1）詳細(xì)詢(xún)問(wèn)及查閱住院病史記錄，分析

4、原發(fā)病的發(fā)生、發(fā)展及其嚴(yán)重程度，以及可能的診斷、治療方法及治療反應(yīng)，應(yīng)特別注意生命體征的變化趨勢(shì)和液體平衡狀態(tài)；（2）了解患者精神狀態(tài)，發(fā)育情況，有無(wú)貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、過(guò)度肥胖。近期內(nèi)的體重變化。小兒麻醉必須常規(guī)稱(chēng)體重。了解患者日?；顒?dòng)情況，包括最大活動(dòng)量；（3）仔細(xì)檢查和查閱體檢記錄，注意血壓、脈搏、體溫、呼吸、血、尿、糞、出凝血時(shí)間等常規(guī)檢查結(jié)果。以及全面檢查了解心、肺、肝、腎、腦等生命器官的功能狀況。特殊患者應(yīng)注意上下及左右肢體血壓的差異；（4）檢查中發(fā)現(xiàn)有明顯異常或并存內(nèi)科疾病時(shí)，常需進(jìn)一步作有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊功能檢查，必要時(shí)同有關(guān)主管醫(yī)生商討進(jìn)一

5、步術(shù)前準(zhǔn)備的措施；（5）詢(xún)問(wèn)病史時(shí)以“器官系統(tǒng)”為主線，重在疾病的癥狀、體征、治療的近期變化，對(duì)不熟悉的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療用藥等應(yīng)積極尋求專(zhuān)科醫(yī)生的幫助，應(yīng)明確治療現(xiàn)患病癥及并存疾病所用藥物種類(lèi)、劑量，抗高血壓藥、抗心律失常藥、抗心絞痛藥、抗凝藥、抗糖尿病用藥如胰島素以及抗痙攣藥是重點(diǎn)，應(yīng)對(duì)是否繼續(xù)使用、停藥的潛在反應(yīng)、與麻醉藥的相互作用等問(wèn)題做出思考與決定；（6）了解個(gè)人史，過(guò)去史、以往手術(shù)麻醉史及治療用藥史：①個(gè)人史應(yīng)注意是否吸煙、吸煙時(shí)程及量；有無(wú)嗜酒及使用安眠藥等，鼓勵(lì)患者術(shù)前2～4周減少吸煙，術(shù)前一周戒煙，以降低氣道高反應(yīng)性和圍術(shù)期肺部并發(fā)癥；嗜酒者，戒

6、斷酒精會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重高血壓、震顫、譫妄和抽搐，并明顯增加麻醉藥用量；濫用興奮藥者，可能導(dǎo)致心悸、心絞痛、消瘦和降低心律失常和驚厥的發(fā)作閾值。②圍麻醉期用藥所致的意外、異常、不良反應(yīng)較為多見(jiàn)，應(yīng)注意區(qū)別是變態(tài)反應(yīng)還是藥物反應(yīng)。真正的變態(tài)反應(yīng)病史中有皮膚征象如皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、蕁麻疹，面部或口腔腫脹，呼吸短促、窒息、喘鳴，低血壓血管虛脫等，應(yīng)進(jìn)一步尋找可能的變態(tài)反應(yīng)源。③對(duì)有麻醉史的患者應(yīng)重在了解：A、對(duì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥物的敏感性；B、有無(wú)氣管插管困難病史；C、圍術(shù)期有無(wú)麻醉不良反應(yīng)如術(shù)中覺(jué)醒、牙損傷、術(shù)后嚴(yán)重惡心、嘔吐、術(shù)后心?；蛐乃?、術(shù)后蘇醒延長(zhǎng)或ICU停留時(shí)間等。（7

7、）在病史詢(xún)問(wèn)及病歷的閱讀中，應(yīng)特別注意：1、診斷是否明確；2、手術(shù)的部位、方式、時(shí)間長(zhǎng)短及是否有特殊要求；3、有無(wú)異常的手術(shù)麻醉史、家族史；4、特別注意患者的特殊狀態(tài)：如妊娠、月經(jīng)期、精神抑郁或焦慮等；5、有無(wú)遺漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癲癇等)。在術(shù)前評(píng)估中麻醉醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到：能適應(yīng)日常生活的患者狀況并不一定就是能滿(mǎn)足手術(shù)的最佳狀況。例如一定程度的腎前性氮質(zhì)血癥伴充血性心力衰竭的術(shù)前患者仍能適應(yīng)日常生活，但是手術(shù)麻醉時(shí)血管擴(kuò)張可能引起低血壓或永久性腎損害。應(yīng)仔細(xì)評(píng)估圍手術(shù)期操作對(duì)此類(lèi)患者生理的影響。2、體格檢