高血壓腦梗病例模板

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1、入院記錄姓名：田延良出生地：汶上縣性別：男職業(yè)：務(wù)農(nóng)年齡：62歲入院日期：2015-08-1908:00民族：漢記錄日期：2015-08-1915:00婚姻：未婚病史陳述者：本人主訴：頭痛頭暈10年，頭痛頭暈加重伴右肢體不靈活4天余。現(xiàn)病史：患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭脹癥狀，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所測量血壓200/100mmHg,未規(guī)律服藥治療，3年前因情緒激動(dòng)出現(xiàn)吐語不清，無口眼歪斜，無流涎，無惡心嘔吐，有頭痛、心慌氣短，無四肢活動(dòng)障礙，就診于汶上縣人民醫(yī)院，診斷為“腦梗塞”，住院治療后病情好轉(zhuǎn)出院，·回家規(guī)律服

2、用“尼福達(dá)”，“酒石酸美托洛爾片”藥物。今天因頭暈、頭痛加重伴右肢體不靈活，遂來我院就診，門診測量血壓：150/100mmHg,門診以“腦梗塞、高血壓、冠心??？”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，飲食差，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。既往史：高血壓病史10年，腦梗塞病史3年，無藥物過敏史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒傳染病史。預(yù)防接種按當(dāng)?shù)亍o傳染病接觸史，無輸血史，無藥物、食物過敏史。個(gè)人史：出生于原籍，久居此地，吸煙10支/天×30年，喝酒200ml/天×30年，現(xiàn)已戒酒戒煙4年，無其他不良嗜好，無冶游史。婚育史：未婚

3、，收養(yǎng)一女。家族史：父母已故，家族中無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無遺傳病病史。體格檢查T36.70CP102次/分R22次/分BP150/100mmHg老年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，平臥位，檢查合作。皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，無皮疹、皮下結(jié)節(jié)、蜘蛛痣，毛發(fā)生長與分布正常。全身表淺淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。鼻中隔無偏曲，通氣良好，外耳道無分泌物，聽力下降，乳突無壓痛，口唇無紫紺，伸舌偏左，扁桃體不腫大，咽部無充血，發(fā)音清晰。頸軟，無頸靜脈怒張

4、，氣管居中，甲狀腺對稱無腫大，未聞及血管雜音。胸廓對稱無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對稱無增減，兩側(cè)語音振顫無增減，無胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，雙肺未聞及干、濕啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間，左鎖骨中內(nèi)側(cè)約0.5cm處，心尖部無抬舉樣搏動(dòng)，未觸及震顫，心音低頓，心率102次/分，律齊，第二心音亢進(jìn)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，無蠕動(dòng)波，肝脾肋下未觸及腫大，膽囊區(qū)無壓痛，墨菲征陰性，腹部無濁音，雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音4次/分。肛門及外生殖器未查。脊柱無畸形，腹壁反射

5、、體表反射正常，巴賓斯基征（-），肌力4級。輔助檢查時(shí)間檢查項(xiàng)目結(jié)果2015-08-19心電圖竇性心動(dòng)過速、T波異常2015-08-19尿常規(guī)尿比重1.0202015-08-19血糖（餐后）6.8mmol/l2015-08-19血常規(guī)紅細(xì)胞4.24×1012/L,血紅蛋白143g/l，白細(xì)胞7.7×109/L初步診斷:1.腦梗塞2.高血壓3.冠心病患者或家屬簽字：醫(yī)師簽字：首次病程記錄2015-08-1910:30病例特點(diǎn)：1.老年男性，62歲，頭暈頭脹10年，加重伴右肢體不靈活4天余。2.患者10年前無明顯誘

6、因出現(xiàn)頭暈、頭脹癥狀，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所測量血壓200/100mmHg,未規(guī)律服藥治療，3年前因情緒激動(dòng)出現(xiàn)吐語不清，無口眼歪斜，無流涎，無惡心嘔吐，有頭痛、心慌氣短，無四肢活動(dòng)障礙，就診于汶上縣人民醫(yī)院，診斷為“腦梗塞”，住院治療后病情好轉(zhuǎn)出院，吐語不清癥狀較前減輕，回家規(guī)律服用“尼福達(dá)”、“酒石酸美托洛爾片”藥物。今天因頭暈、頭痛加重伴右肢體不靈活，遂來我院就診，門診測量血壓：150/100mmHg,門診以“腦梗塞、高血壓、冠心?。俊笔杖朐??；颊咦园l(fā)病以來，飲食差，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。3.體格檢查

7、：T36.70CP102次/分R22次/分BP150/100mmHg，神志清楚，平臥位，檢查合作。皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，無皮疹、皮下結(jié)節(jié)、蜘蛛痣，毛發(fā)生長與分布正常。全身表淺淋巴結(jié)無腫大。胸廓對稱無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對稱無增減，兩側(cè)語音振顫無增減，無胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，雙肺未聞及干、濕啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間，左鎖骨中內(nèi)側(cè)約0.5cm處，心尖部無抬舉樣搏動(dòng)，未觸及震顫，心界無擴(kuò)大，心音低頓，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。初步診斷：1.腦梗塞2

8、.高血壓3.冠心病診斷依據(jù)：：1.頭暈頭脹10年，加重伴右肢體不靈活4天余。2.高血壓病史10年，腦梗塞病史3年。BP150/100mmHg鑒別診斷：1.與高血壓腦病相鑒別。表現(xiàn)為頭痛頭暈、嘔吐、意識障礙，二者區(qū)別不明顯，輔助檢查相鑒別。2.與腦出血相鑒別。表現(xiàn)為頭暈頭痛、嘔吐、運(yùn)動(dòng)和語言障礙，二者區(qū)別不明顯，腦CT和其他輔助檢查可鑒別。診療計(jì)劃：1.完善各項(xiàng)輔助檢查。2.內(nèi)科常規(guī)護(hù)理