單位申報工傷認定所需材料

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1、WORD格式可編輯單位申報工傷認定所需材料一、工傷認定申請表(下載后需用A3紙正反面打印四份,個人簽名摁手印,法人簽名蓋章,“傷害部位或疾病名稱”一欄內(nèi)容要與診斷書的診斷結(jié)果一字不差);二、工傷認定申請情況登記表;三、單位工傷事故調(diào)查報告;四、證人證言(至少二位證人,證人需簽名摁手?。晃?、醫(yī)院診斷書、門診手冊、病程記錄原件及復(fù)印件(患職業(yè)病人員需提供有效期內(nèi)的職業(yè)病診斷書);六、工傷職工身份證原件及復(fù)印件;七、勞動合同書原件及復(fù)印件(未簽勞動合同者提供與單位“存在勞動關(guān)系證明”);八、企業(yè)需營業(yè)執(zhí)照副本原件及復(fù)印件,機關(guān)事業(yè)單位需

2、提供組織機構(gòu)代碼證;九、授權(quán)委托書十、其他材料(一)上下班途中發(fā)生機動車交通事故的,需提供交通事故責任認定書、上下班路線圖、作息時間表;(二)因公受到暴力傷害的,需提供報警回執(zhí);(三)因用人單位組織或受單位指派參加體育比賽、文藝表演受到意外傷害的,需提供該項比賽或文藝表演開展的正式文件。WORD格式可編輯(四)工亡申請的,需提供120搶救記錄、死亡證明。申請人簽字需提供身份證明:夫妻關(guān)系提供結(jié)婚證復(fù)印件,父母子女提供戶口復(fù)印件,不在同一戶口本的,需由所在街道開具證明。注意事項:一、必須完整填報工傷認定申請表各項內(nèi)容;二、申報材料全部

3、由中性筆、鋼筆、碳素筆填寫(不允許用油筆、鉛筆填寫);三、材料中請不要用傳真件;四、勞動合同書、調(diào)查報告等材料要完整,不允許缺頁缺項;五、紙張全部用A4紙;附件:1.工傷事故調(diào)查報告(參考樣式)2.證人證言(參考樣式)3.勞動關(guān)系證明(參考樣式)4.授權(quán)委托書5.工傷認定申請情況登記表WORD格式可編輯附件一:關(guān)于同志工傷事故調(diào)查報告(參考樣式)長春市人力資源和社會保障局:同志于年月日到我單位工作,從事(工種)工種,身份證號:。年月日時,同志在地點工作時(詳細敘述受傷原因及經(jīng)過),傷后立即送入醫(yī)院治療,診斷結(jié)論為:(診斷書中結(jié)論)。

4、我單位同意為同志申請工傷認定。以上情況屬實,特此報告。(單位公章)年月日WORD格式可編輯注:以上僅作為企業(yè)申報工傷材料的參考樣式,請各單位結(jié)合工傷事故實際,如實組織材料,不允許完全照抄以上參考樣式,更不允許材料直接以填空的格式出現(xiàn)。附件二:證人證言(參考樣式)我叫,在單位工作,身份證號:,家庭住址:,聯(lián)系電話:。年月日時,我在(企業(yè)或車間)做(工作)時,看到:(如實敘述傷者受傷原因及經(jīng)過)。以上情況屬實,特此證明。證明人:(簽字并按手?。┠暝氯兆ⅲ阂陨蟽H作為企業(yè)申報工傷材料的參考樣式,請各單位結(jié)合工傷事故實際,如實組織材料,不允許

5、完全照抄以上參考樣式,更不允許材料直接以填空的格式出現(xiàn)。WORD格式可編輯附件三:關(guān)于同志勞動關(guān)系證明(參考樣式)長春市人力資源和社會保障局:同志于年入我單位工作,從事(工種)工作,身份證號:。與我單位存在事實勞動關(guān)系。以上情況屬實,特此證明。(單位公章)年月日注:以上僅作為企業(yè)申報工傷材料的參考樣式,請各單位結(jié)合工傷事故實際,如實組織材料,不允許完全照抄以上參考樣式,更不允許材料直接以填空的格式出現(xiàn)。WORD格式可編輯附件四:授權(quán)委托書長春市人力資源和社會保障局:依照法律規(guī)定,特委托下列人員為申請工傷認定的代理人:1.姓名:性別:

6、年齡:工作單位:聯(lián)系電話:郵政編碼:2.姓名:性別:年齡:工作單位:聯(lián)系電話:郵政編碼:委托人:(簽字并按手?。┠暝氯誛ORD格式可編輯附件五:工傷認定申請情況登記表單位:姓名基本情況受傷時間受傷部位認定結(jié)果工傷類型檔案編號報送人報送時間聯(lián)系電話領(lǐng)取時間領(lǐng)取人處務(wù)會召開時間處務(wù)會參加人員備注說明:“認定結(jié)果、工傷類型、檔案編號”欄目由人力資源和社會保障部門填寫;報送時間以人力資源和社會保障部門收下材料時間為準

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