工傷認定（工傷判定）的受理條件、所需材料

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1、工傷認定申請表寧人社工流水號〔〕號工傷認定申請表認定申請人與工傷職工關系　□用人單位□本人□近親屬□工會單位社會保障證號單位性質用人單位全稱單位地址郵編單位聯(lián)系人聯(lián)系電話手機受傷人姓名個人社會保障卡號　受傷人聯(lián)系人聯(lián)系電話手機是否參加工傷保險□五險參?！踉倬蜆I(yè)雙重參?！蹀r民工單獨參?！跷磪⒈W歷□博士□碩士□本科□大?！踔袑！趼毟摺跫夹！跗胀ㄖ袑W□初中□小學首次參加工作時間年月日農民工□是□否受傷時的職業(yè)/工種□單位負責人　□專業(yè)技術人員　□辦事人員□商業(yè)服務業(yè)人員□農林牧漁水利生產人員□生產運輸工人事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間年月日時分事故類別□物體打擊□提升、車輛傷害　□機械傷害□

2、觸電□淹溺□灼燙□火災□墜落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它傷害　傷害部位（可多選，不超過5個）　　　　　□顱腦□面頜部　□眼部□鼻部□耳部□口腔　□頸部□胸部□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢　□踝及腳□其他職業(yè)病名稱　□塵肺□放射疾病　□職業(yè)中毒□物理因素所致□生物因素所致□職業(yè)性皮膚病　　□眼病□耳鼻喉口腔疾病□腫瘤□其他職業(yè)病南京市人力資源和社會保障局印制說明一、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。提交所有材料均為原件和復印件各一份。二、認定申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。三、單位與受傷人應分別簡述事故發(fā)生經過，寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受

3、傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結論。四、申請人提出工傷認定申請時，應當提交以下材料：1、受傷人及代筆人的居民身份證；2、受傷人事故發(fā)生或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明；3、醫(yī)療機構出具的受傷人事故發(fā)生時初診診斷證明書（應加蓋醫(yī)院的醫(yī)療專用章或醫(yī)務部門章）以及相關就診病歷、出院記錄、影像檢查報告等。職業(yè)病患者應提交依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。4、有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：①職工死亡的，提交死亡證明；②在工作時間和工作場所內

4、，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；③因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；④上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安交管部門或者其他相關部門的責任認定證明、用人單位上下班作息時間證明、用人單位與受傷人居住地的合理路線示意圖；⑤在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救證明；⑥在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；⑦職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負

5、傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發(fā)的確認書；⑧屬于故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或自殺的，提交法院、公安等相關部門的證明。五、用人單位、主管部門的意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章，經辦人應出具工作證、授權委托書或介紹信。六、申請人委托近親屬代理申請工傷認定的，代理人應提交授權委托書、身份證、近親屬關系的證明；委托律師擔任代理人的，還應當提交與有關法律服務機構簽訂的委托協(xié)議書、律師資格證。用人單位對事故(職業(yè)病)發(fā)生經過的詳細調查：（可附頁）勞動關系單位及承擔工傷保險責任單位簽章

6、：年月日受傷人對事故（職業(yè)?。┌l(fā)生經過的自述：（可附頁）申請人及代筆人受傷（職業(yè)病）人簽名：年月日身份證復印件粘貼處復代筆人簽名：年月日社會保險行政部門審核意見經調查核準，依據《工傷保險條例》、《江蘇省實施<工傷保險條例>辦法》（省政府第29號令）、《南京市工傷保險實施辦法》（市政府第243號令）等有關法律法規(guī)，決定對的工傷認定申請：□不予受理□中止□終止原因：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　初審人：年月日復核人：審批人：年月日年月日社會保險行政部門審核意見經調查核準，依據《工傷保險條例》第條第項、第條第項等相關規(guī)定，認定于年月日發(fā)生（診斷）的事故

7、（職業(yè)?。?□工傷□視同工傷□不屬于工傷□不視同工傷備注：□個人申請□單位超過30日申請案情：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　初審人：年月日復核人：審批人：年月日年月日用人單位意見蓋章：年月日主管部門意見蓋章：年月日受理情況申報人申報時間受理人受理時間送達簽收今收到《認定工傷決定書》（寧人社工認字[]號）一式　　份，用人單位、受傷人或者其近親屬、社會保險經辦機構各留存一份。用人單位簽收人：年月日今收到