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1、胸腰椎爆裂性骨折的治療新進展現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展?2014-10-14?發(fā)表評論?分享作者：包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科趙銳胸腰段是脊柱損傷的好發(fā)部位，胸腰椎爆裂骨折是臨床上常見的脊柱外傷占脊柱外傷的10％～20％，其中以T11-L2節(jié)段最為常見。胸腰椎爆裂性骨折多由組合暴力所致，損傷嚴(yán)重，表現(xiàn)復(fù)雜，骨折后病人脊柱穩(wěn)定性喪失，常合并脊髓馬尾神經(jīng)的損傷，致殘率較高，目前國內(nèi)外胸腰椎爆裂性骨折治療方式的選擇一直存在分歧和爭議，本文就胸腰椎爆裂性骨折的診治進展進行綜述。解剖特點及分類胸腰段解剖結(jié)構(gòu)特點胸腰段在臨床上一般指胸11-腰2段脊椎，此段結(jié)構(gòu)有
2、以下幾個特點：(1)胸椎與兩側(cè)肋骨和胸骨共同圍成胸廓，這一解剖特點增加了胸椎的穩(wěn)定性，同時使胸椎的屈伸活動和旋轉(zhuǎn)活動相對減少，胸腰段成為活動的腰椎與固定的胸椎之間的轉(zhuǎn)換點，軀干活動應(yīng)力易集中于此；(2)胸腰段是胸椎的生理性后凸與腰椎的生理性前凸的銜接部；(3)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的朝向在胸腰段移行；(4)胸腰段上半部分是脊髓的圓錐，損傷系上神經(jīng)單位損傷表現(xiàn)為痙攣性截癱，下半部分是馬尾神經(jīng)，損傷系下神經(jīng)單位損傷，表現(xiàn)為弛緩性癱；(5)胸腰椎與周圍的大血管等重要組織相鄰。胸腰段脊柱在這些結(jié)構(gòu)上的特點，構(gòu)成胸腰段脊柱損傷發(fā)生率高的因素。胸腰椎骨折的分類
3、理想的胸腰椎骨折分類系統(tǒng)應(yīng)該能夠簡化骨折損傷病人病史，方便脊柱外科醫(yī)生交流并指導(dǎo)治療。同時分類體系應(yīng)該全面、直觀、使用方便。目前，還沒有一種分類方法能夠達到以上標(biāo)準(zhǔn)。從1929年Boehler第一次對胸腰椎骨折分類，隨之，Nieholl，Holdsworth，Dennis，Magerl等相繼提出了各自的分類系統(tǒng)。國內(nèi)張光鉑、金大地等人也作了類似的工作。其中，Denis和Magerl分型(AO分型)被廣泛使用，近些年有些學(xué)者又提出了脊柱載荷分享分類。AO分型隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展以及對于脊柱損傷機制和生物力學(xué)理解的深入，大家越來越認(rèn)識到現(xiàn)有的
4、分型系統(tǒng)無法充分理解脊柱損傷的獨特機制。1990年Magerll和Gertzbein應(yīng)用骨折分型的AO理念對脊柱骨折進行分型，基于損傷的主要機制分出3種主要的類型。分類法繼承了AO應(yīng)用于四肢骨折的骨折分類原則，強調(diào)骨折類型與損傷嚴(yán)重性的關(guān)系，由輕到重分為A、B、C三種類型。如同F(xiàn)ergusonandAllen分類法，AO分類中也是按椎體穩(wěn)定性和神經(jīng)損傷程度對損傷嚴(yán)重度進行分級。A型骨折指壓縮骨折，B型骨折指牽張型骨折，C型骨折指旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型骨折或多方向不穩(wěn)骨折。每型骨折又分為3種亞型，每個亞型又分為三個組，每組下還有三個小組。Denis分
5、類Denis基于三柱模型提出脊柱的解剖學(xué)分型。前柱包括前縱韌帶、椎體前半部分。中柱包括椎體后半部分、后縱韌帶和后側(cè)纖維化環(huán)。后柱包括后側(cè)元件，包括關(guān)節(jié)突和韌帶。Denis基于三柱對骨折進行分類，并進一步細(xì)分為輕度或重度。輕度包括棘突、橫突、椎弓峽部和關(guān)節(jié)突骨折。重度包括壓縮骨折、爆裂性骨折、安全帶骨折和骨折脫位。跟以往分類方法不同的是Denis提出中柱是維持脊柱穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素，他把脊柱骨折分為四種類型：1.由于前柱受壓引起的壓縮骨折2.由于椎體受到垂直暴力，前中柱受壓引起的爆裂骨折3.由于受到屈曲伸展暴力中后柱受壓引起的安全帶骨折4.由
6、于暴力三柱受損傷引起的骨折脫位。脊柱載荷分享分類McCormack等介紹了載荷分享評分系統(tǒng)（LSSS）。載荷分享評分系統(tǒng)并不是一個真正的分型系統(tǒng)，而是用于評估后路短節(jié)段內(nèi)固定失敗的風(fēng)險。作者回顧了一系列胸腰段骨折采用后路短節(jié)段椎弓根釘固定的病例。由于前柱支撐作用的喪失，增加了后側(cè)器械的負(fù)荷。這種增加的負(fù)荷導(dǎo)致器械失效的風(fēng)險以及畸形進展的風(fēng)險增加。McCormack等確定了3種與后路短節(jié)段器械失效有關(guān)的因素：1、側(cè)位片上后凸畸形矯正的度數(shù)2、骨折粉碎的程度3、骨折塊分離的程度。每種因素都按輕、中、重分別評為1、2、3分。這些因素的總分為3～
7、9分，分?jǐn)?shù)越高，則行前路手術(shù)的必要性越大。超過6分是行前路手術(shù)植骨支撐的手術(shù)指征。在同一觀察者內(nèi)和不同觀察者間，評估胸腰段爆裂性骨折的有效性均顯示出高度的一致性。載荷分享評分系統(tǒng)被證實可以基于骨折粉碎程度、相關(guān)的骨折粉碎及移位的機械穩(wěn)定性來鑒別骨折適合于施行前路或者后路短節(jié)段固定手術(shù)。然而，Scholl等發(fā)現(xiàn)載荷分享評分系統(tǒng)不能預(yù)測后路器械的失效。載荷分享評分系統(tǒng)沒有將韌帶破壞或神經(jīng)損傷納入評估的考量，因此，不能用于評估手術(shù)的指征。這個分型系統(tǒng)的優(yōu)勢在于它可以用于表述外傷后脊柱的結(jié)構(gòu)特征并提示這以骨折類型是否適合于后路短節(jié)段固定。由于早期
8、的分型系統(tǒng)較為復(fù)雜，缺乏同一觀察者內(nèi)和不同觀察者間的可重復(fù)性，沒有納入神經(jīng)功能狀態(tài)，缺乏治療指征，基于之前的工作，脊柱創(chuàng)傷研究組（STSG）努力尋找一種能適用于現(xiàn)代胸腰段損傷治療決策的分型系統(tǒng)
