胸腰椎爆裂性骨折的治療選擇

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1、胸腰椎爆裂性骨折的治療選擇【摘要】口的探討胸腰椎爆裂性骨折的治療方法選擇。方法回顧41例胸腰椎爆裂性骨折患者，其中經(jīng)后入路治療26例，經(jīng)前入路治療15例。結(jié)果隨訪2?24個月，平均16個月，后入路斷釘4例，前入路完全融合，前或后入路神經(jīng)恢復(fù)均有1?3級提高。結(jié)論前或后入路是治療胸腰椎爆裂性骨折的有效方法，應(yīng)注意根據(jù)術(shù)前檢查決定手術(shù)方式選擇?！娟P(guān)鍵詞】胸腰椎骨折前入路后入路內(nèi)固定胸腰椎爆裂性骨折是臨床常見的脊椎創(chuàng)傷，多由高能量暴力所致，如高處墜落傷、車禍傷等。椎體爆裂性骨折使脊椎穩(wěn)定性破壞較多，骨折塊侵占椎管

2、，壓迫脊髓并繼發(fā)椎管狹窄，治療目標(biāo)主要是脊髓及神經(jīng)根的減壓、脊椎穩(wěn)定性和生理曲度的恢復(fù)。我院自1998年1月至2006年3月以來，采用前或后路手術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折41例，現(xiàn)總結(jié)如下。1臨床資料1.1一般資料本組均為新鮮骨折，女10例，男31例；年齡24?58歲,平均40歲。骨折節(jié)段：T116例，T1216例，L114例，L25例。致傷原因：車禍傷19例，高處墜落傷11例，重物砸傷5例，摔傷6例，合并顱腦損傷2例，合并腹部閉合傷3例。按ASIA脊髓損傷分級，A級5例，B級9例，C級10例，D級11例，E級

3、6例。術(shù)前X線片檢查：Cobb角18。?40。,平均28。,同時行CT及MRI檢查了解椎體高度、椎管受壓情況、椎體成角及椎體滑移情況，手術(shù)時間為傷后5~10d,平均7d,其中前入路手術(shù)者15例,后入路手術(shù)者26例。1.2手術(shù)方法后路手術(shù)采用全麻，患者取俯臥位，以骨折椎體為屮心行后正屮切口，暴露病椎及上下各一個椎體棘突、椎板、關(guān)節(jié)突、橫突，切除病椎椎體棘突、椎板，切除病椎后部或?qū)⑺閴K用特殊工具擊平，減壓至硬膜搏動恢復(fù)，于病椎上下椎體安置椎弓根螺釘,連接固定棒，椎旁及橫突間植骨，術(shù)畢留置負(fù)壓引流管。術(shù)中出血50

4、0?1500mL,術(shù)中輸血500?1200mL,平均700mLo前路手術(shù)采用全麻，患者取右側(cè)臥位。以L1為例，切除T11或T12肋，經(jīng)胸膜后及腹膜后暴露，離斷膈肌腳，結(jié)扎腰動脈，暴露病椎及上下各一個椎體，切除上下椎間盤，再切除病椎大部分，行椎管減壓至可見對側(cè)椎弓根，用撐開復(fù)位器復(fù)位并用自體骼骨或鈦網(wǎng)行病椎間植骨，椎體前路鋼板或板棒系統(tǒng)固定，術(shù)畢置負(fù)壓引流管。術(shù)中出血600-1800mL,術(shù)屮輸血600?1600mL,平均900mLo1.3結(jié)果本組手術(shù)無血管、神經(jīng)、胸腹腔臟器損傷，后路手術(shù)術(shù)后發(fā)生腦積液漏2例

5、，經(jīng)頭低腳高及輔以醋氮酰胺0.25g,3次/日治療2~3周后治愈。傷口感染1例，經(jīng)清創(chuàng)引流術(shù)并輔以抗生素治療4周后治愈。前路手術(shù)胸膜破裂2例，經(jīng)胸腔閉式引流后治愈。墜積性肺部感染1例，經(jīng)使用敏感抗生素抗炎，輔以解痙，驅(qū)痰治療7?10d左右治愈。腸梗阻（動力性）1例，經(jīng)胃腸減壓，禁食及保守治療4?5d左右治愈。2結(jié)果術(shù)后隨訪3?24個月，平均16個月。前路手術(shù)植骨3?4個月左右愈合，前路鋼板及螺釘無斷裂。后路手術(shù)后3?6個月出現(xiàn)椎弓根螺釘斷裂4例，術(shù)后Cobb角丟失20。,但無神經(jīng)癥狀發(fā)生，發(fā)生率為15.3%

6、。術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況：脊髓不完全損傷患者按ASIS分級，其中39例分別提高1?3級，2例無變化。典型病例圖片見圖1?3。3討論3.1入路選擇胸腰段脊髓損傷手術(shù)是否采用前路手術(shù)或后路手術(shù)治療尚存在一定爭議［1］。根據(jù)我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)則認(rèn)為，脊椎手術(shù)的關(guān)鍵是徹底解除脊髓壓迫，最大程度恢復(fù)脊椎穩(wěn)定性及恢復(fù)脊椎生理曲度，最小程度犧牲脊椎關(guān)節(jié)的屈伸功能，同時注意手術(shù)過程應(yīng)對脊髓的影響最小，故此前后路手術(shù)必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。椎管受壓程度及部位是決定手術(shù)入路的重要因素，應(yīng)根據(jù)患者神經(jīng)損傷程度、X線片、CT及MRI等檢查，

7、了解受傷椎管的矢狀徑、橫徑、骨片侵占椎管的程度及壓迫主要來源的方向[2]o大量文獻(xiàn)顯示其前方的致壓物可能為爆裂性骨折塊突入椎管、壓縮骨折的椎體后上角突入椎管、脫位的椎體后緣突入椎管，椎間盤組織等，此類患者可選用前路手術(shù),經(jīng)前路手術(shù)可徹底解除脊椎前方的致壓物，其減壓范圍應(yīng)達(dá)到對側(cè)椎弓根，同時不會使患處脊髓損傷加重。后方的致壓物可能為椎板陷入椎管、同吋有棘突和椎板破壞的爆裂性骨折、單純的前柱壓縮性骨折,同時應(yīng)充分認(rèn)識到后路手術(shù)的應(yīng)用條件是前后縱韌帶張力正常，在后路手術(shù)過程中，前、后縱韌帶張力高，其軸向力可使骨折

8、畸形矯正，使椎管前方的碎骨塊、突出的椎間盤得到不同程度的復(fù)位，同時可再使用特殊器械將前方致壓物間接去除，由此可達(dá)到最大程度解除脊髓壓迫。3.2療效對比a）后路切開復(fù)位減壓內(nèi)固定手術(shù)尤其是經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)，其手術(shù)入路解剖簡單，創(chuàng)傷小，通過撐開和伸展后縱韌帶與纖維環(huán)后部，切除椎板及棘突，使突入椎管的碎骨塊和椎間盤組織有一定的回縮，達(dá)到一定程度的間接減壓并恢復(fù)椎體高度。同吋可再使用特殊器械將前方致壓物間接去除，但雖然通