臨床路徑和單病種質(zhì)控評估細(xì)則

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1、臨床路徑與單病種質(zhì)控評估細(xì)則—股骨干骨折評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)備注術(shù)前評估術(shù)前骨折分類5術(shù)前骨折分類（分類方法以教科書為準(zhǔn)）術(shù)前沒有骨折分類記錄扣5分術(shù)前手術(shù)計劃5術(shù)前手術(shù)計劃術(shù)前沒有明確手術(shù)計劃扣5分抗菌素應(yīng)用抗菌素的選擇5預(yù)防性抗菌素的選擇非首選使用第一、二代頭孢菌素扣5分術(shù)前使用抗菌素5手術(shù)前1小時開始使用非手術(shù)前1小時開始使用扣5分（改為2小時）除外診斷為感染或有抗菌素治療禁忌者長時間手術(shù)追加抗菌素5手術(shù)時間超過3小時須追加1次手術(shù)時間超過3小時而未追加使用扣5分抗菌素使用療程5術(shù)后72小時內(nèi)結(jié)束使用術(shù)

2、后超過72小時仍使用抗菌藥扣5分（改為5—7天，特別是股骨干切開復(fù)位患者）除外診斷為感染或有潛在高危感染因素者預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防深靜脈栓塞5有預(yù)防深靜脈栓塞用藥醫(yī)囑沒有預(yù)防深靜脈栓塞用藥醫(yī)囑者扣5分除外出血性疾病或有其他禁忌癥者抗凝藥使用療程5抗凝藥使用不少于7-10天沒有使用7-10天的抗凝藥扣5分評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)備注手術(shù)出血控制手術(shù)輸血量5手術(shù)輸血量不超過400ml手術(shù)輸血量超過400ml扣5分（改為800ml）康復(fù)治療進(jìn)行術(shù)后康復(fù)治療10病歷記錄中有相關(guān)信息病歷記錄中沒有相關(guān)信息記錄者得分（扣5

3、分）除外因術(shù)前伴內(nèi)科病而不適宜康復(fù)治療者內(nèi)科原有疾病治療內(nèi)科原有疾病治療5病歷記錄中有對內(nèi)科原有疾病評估與治療的信息。病歷記錄中沒有對內(nèi)科原有疾病評估與治療的信息記錄扣5分并發(fā)癥控制術(shù)后并發(fā)癥4無深靜脈血栓或肺栓塞出現(xiàn)深靜脈血栓或肺栓塞者扣4分除外有血栓病史及血液疾病4無感染出現(xiàn)感染扣4分（指傷口局部感染，扣2分）除外全身潛在感染性疾病2無其他并發(fā)癥有其他并發(fā)癥扣2分（扣1分）健康教育股骨干骨折的健康教育10為患者提供股骨干骨折術(shù)前、術(shù)后的健康教育護(hù)理記錄中沒有相關(guān)信息扣5分手術(shù)切口手術(shù)切口愈合情況10手術(shù)切口甲級愈合手術(shù)切

4、口非甲級愈合扣5分住院時間住院天數(shù)10住院16天內(nèi)出院住院16天后出院，每超1天扣0.5分，最多扣10分除外術(shù)后轉(zhuǎn)科者臨床路徑與單病種質(zhì)控評估細(xì)則—膽總管結(jié)石評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)接診流程病史采集101有無腹痛、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐等癥狀，有無全身中毒癥狀，如煩躁、神志模糊、嗜睡等。2、既往膽道手術(shù)史。3、糞便及小便顏色改變。病史采集每缺1項扣1分，扣分合計不超過10分體格檢查101、全身檢查，注意患者的體溫、脈搏及神志狀況。2、腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張情況，有無腹部包塊。病歷記錄中體格檢查每缺1項扣1分，

5、扣分合計不超過10分輔助檢查101、化驗檢查：三大常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)志物、凝血酶原時間及凝血四項等。必要時增加血、尿淀粉酶檢查。2、影像檢查：B超診斷明確時，可不做其它檢查。當(dāng)診斷不明確時，可按以下順序選擇MRCP、CT、ERCP或PTC，作為有創(chuàng)檢查和治療手段，如果單純?yōu)榱嗽\斷，ERCP和PTC應(yīng)盡量避免使用。胸片檢查是必要的。3、心電圖檢查病歷記錄中輔助檢查每缺1項扣1分，扣分合計不超過10分圍手術(shù)期處置鑒別診斷101肝臟及膽道腫瘤、壺腹部周圍腫瘤。2各種急慢性肝炎。3膽囊炎、膽結(jié)石。4肝內(nèi)膽管結(jié)石。5硬化性膽

6、管炎（或其它淤膽性疾?。?。病歷記錄鑒別診斷每缺1項扣2分，扣分合計不超過10分保守治療101、當(dāng)診斷明確，患者未合并膽（道感染），也沒梗阻性黃疸等癥狀時，無需抗感染和保肝治療等。2、當(dāng)出現(xiàn)梗阻性黃疸，（但未合并膽道感染）時，作為術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)肌肉注射或靜脈滴注Vitk1，無需抗（感染）治療。3、當(dāng)患者有急性膽管炎發(fā)作時，應(yīng)積極抗抗感染治療，先根據(jù)經(jīng)驗和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定選用合適的抗生素，當(dāng)發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）和中毒性休克時，應(yīng)積極抗休克治療。4、當(dāng)經(jīng)保守治療血壓仍不穩(wěn)定時，應(yīng)急診行膽道引流術(shù)，包括ENBD±EST

7、取石、手術(shù)膽道探查引流、PTCD、等）。未根據(jù)不同情況采用相應(yīng)的規(guī)范的保守方法，扣10分手術(shù)治療20一、開腹膽總管探查取石：1、當(dāng)膽管上下端通暢時，僅做膽總管切開取石加T管引流。4、在肝內(nèi)外膽管結(jié)石難以取盡或病人全身情況不穩(wěn)定情況下，可僅留置T管行膽管引流，術(shù)后再通過膽道鏡等方法取石。二、腹腔鏡膽總管探查取石：該手術(shù)對術(shù)者技術(shù)要求較高，操作程序同開腹。沒有根據(jù)醫(yī)院的技術(shù)條件和病人的不同病情而采用正確的規(guī)范的手術(shù)方式，酌情扣分，扣分不超過20分內(nèi)鏡取石201、對于膽總管結(jié)石小于2公分且不合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的病例，有條件和技術(shù)的單

8、位可選擇內(nèi)鏡（ERCP）取石。2、對于膽道術(shù)后T管造影發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石的患者，可選用經(jīng)T管竇道膽道鏡碎石和取石。在醫(yī)院的技術(shù)條件和病人有適應(yīng)癥無禁忌癥的情況下，未采用相應(yīng)的內(nèi)鏡取石方法，酌情扣分，扣分不超過20分術(shù)后處理101、術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液和抗感染處理。2、觀察有無膽漏、腹腔出血和膽道出