急性心力衰竭診斷和治療

《急性心力衰竭診斷和治療》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。

1、急性心力衰竭診斷和治療發(fā)表時間：2009-04-20發(fā)表者：李臣文(訪問人次：779)?1.急性心力衰竭（AHF）的定義、診斷步驟和監(jiān)護(hù)1.1AHF的定義和臨床分類1.1.1定義???AHF被定義為繼發(fā)于異常心臟功能而迅速發(fā)生的癥狀和體征，先前可有或無心臟病變。心功能不全與收縮性或舒張性功能不全有關(guān)，也與心臟節(jié)律異常或前后負(fù)荷不匹配有關(guān)。AHF常危及生命和需要緊急治療。AHF可表現(xiàn)為一些不同的臨床情況。濰坊市中醫(yī)院急救中心李臣文（1）有AHF癥狀和體征的急性失代償性心力衰竭，這些AHF的癥狀和體

2、征是輕度和未能達(dá)到心源性休克、急性肺水腫或高血壓危象的標(biāo)準(zhǔn)。（2）高血壓性AHF：高血壓伴心力衰竭的癥狀和體征，相對保存的左心功能，胸部X線與急性肺水腫相符。（3）肺水腫（由胸部X線證實）：有嚴(yán)重呼吸困難、肺部有濕羅音、端坐呼吸、氧飽和度<90%。（4）心源性休克：心源性休克被定義為在糾正前負(fù)荷后，由于心衰引起的組織灌注不足，血流動力學(xué)參數(shù)無明確的規(guī)定。心源性休克通常是有血壓下降（收縮壓<90mmHg或平均動脈壓下降>30mmHg）和（或）尿量減少（<0.5ml/kg/h），脈搏>60bpm，有

3、或無器官充血證據(jù)等特征。（5）高心輸出量心力衰竭是具有高心輸出量的特征，心率快（由心律失常、甲亢、貧血、paget’s病、醫(yī)源性或其它機(jī)制引起）、四肢溫暖、肺充血，在敗血癥休克時血壓低。（6）右心衰竭具有頸靜脈壓增高、肝大和低血壓等低心輸出量綜合征的特征。在CCU和ICU，AHF是使用不同于其它的分類方法，killip分類法是根據(jù)臨床特征和胸部X線的發(fā)現(xiàn)；Forrester分類法是根據(jù)臨床體征和血流動力學(xué)特征，AMI后的AHF使用這些分類方法。第三種“臨床嚴(yán)重性”的分類方法是根據(jù)臨床表現(xiàn)，大多數(shù)

4、用于慢性失代償性心力衰竭。1.1.2killip分類?在治療AMI時，killip分類是提供臨床評估心肌病變的嚴(yán)重性：l????????I級——無心力衰竭，無心臟失代償?shù)呐R床體征；l????????Ⅱ級——心力衰竭，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括羅音、S3奔馬律、肺靜脈高壓、肺充血、下半部肺野有濕羅音；l????????Ⅲ級——嚴(yán)重心力衰竭，癥狀明顯的肺水腫，整個肺野有濕羅音；l????????Ⅳ級——心源性休克。1.2?AHF病理生理1.2.1?急性心力衰竭的惡性循環(huán)?AHF綜合征最后常見的表現(xiàn)是心肌無能力維持

5、心輸出量以滿足周圍循環(huán)的需要。不考慮AHF基礎(chǔ)病因，AHF的惡性循環(huán)（如無恰當(dāng)治療）會導(dǎo)致慢性心力衰竭和死亡。要使AHF病人對治療有反應(yīng)，心肌功能不全必須是可逆的，在心肌缺血、心肌頓抑或心肌冬眠所致的AHF特別重要，這些情況經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委?，功能不全的心肌是可以恢?fù)到正常。1.2.2心肌頓抑??心肌頓抑是心肌長期缺血后發(fā)生的心肌功能不全，即使在恢復(fù)正常的血流后，心肌頓抑仍可短期持續(xù)存在，這種現(xiàn)象是實驗性和臨床上的描述。功能不全的機(jī)制是氧化超負(fù)荷、Ca2+體內(nèi)平衡的改變、收縮蛋白對Ca2+的敏感性下

6、降和心肌抑制因子的作用等。心肌頓抑的強(qiáng)度和持續(xù)時間取決于先前的缺血性損傷。1.2.3心肌冬眠??心肌冬眠被定義為由于冠脈血流嚴(yán)重減少所致心肌損傷，但心肌細(xì)胞仍然完整。通過改善心肌血流和氧合作用，冬眠心肌能恢復(fù)它的正常功能。冬眠心肌可視為對氧攝取減少的一種適應(yīng)，以預(yù)防心肌缺血和壞死。冬眠心肌和心肌頓抑能同時存在，在重建血流和氧合作用時能改善冬眠心肌，而頓抑心肌仍保持正性肌力儲備和對正性肌力的刺激有反應(yīng)。由于這些機(jī)制取決于心肌損傷持續(xù)時間，快速恢復(fù)心肌氧合作用和血流是逆轉(zhuǎn)這些病理生理改變的主導(dǎo)因素。

7、1.3?AHF診斷AHF的診斷是根據(jù)癥狀和體征，并通過恰當(dāng)?shù)臋z查如ECG、胸部X線檢查、生化標(biāo)記物和多普勒超聲心動圖等的支持。應(yīng)根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)分類為收縮性或舒張性功能不全，前向性或后向性左或右心功能不全。1.4?AHF病人的監(jiān)護(hù)AHF病人在抵達(dá)急診科后應(yīng)盡快開始監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)的類型和水平取決于心臟失代償?shù)膰?yán)重程度和對初始治療的反應(yīng)。1.4.1?無創(chuàng)性監(jiān)護(hù)所有危重病人都應(yīng)常規(guī)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓和心電圖，一些實驗室檢查應(yīng)重復(fù)進(jìn)行，如電解質(zhì)、血肌酐、血糖、感染的標(biāo)記物或其它代謝障礙，糾正低血鉀或高血

8、鉀（I類，證據(jù)水平：C）。脈氧儀是評估血氧飽和度的一種簡單無創(chuàng)性裝置，對任何不穩(wěn)定病人都應(yīng)持續(xù)使用（I類，證據(jù)水平：C）。使用多普勒技術(shù)能無創(chuàng)性地監(jiān)測心輸出量和前負(fù)荷（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。1.4.2?有創(chuàng)性監(jiān)護(hù)1.4.2.1?動脈導(dǎo)管：需要持續(xù)監(jiān)測動脈壓或需多次血氧分析時應(yīng)插入留置動脈導(dǎo)管（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。1.4.2.2?中心靜脈壓導(dǎo)管：中心靜脈壓導(dǎo)管可用于輸液、監(jiān)測中心靜脈壓、測定上腔靜脈和右心房的靜脈氧飽和度（SVO2）（Ⅱa類，證據(jù)水平C）。???中心靜脈壓測定受嚴(yán)重三尖瓣返流和呼