對基層醫(yī)療機構(gòu)一般診療費醫(yī)保支付政策的探索

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1、對基層醫(yī)療機構(gòu)一般診療費醫(yī)保支付政策的探索［摘要］新醫(yī)改以來，政府向基層醫(yī)療機構(gòu)加大財政補助資金投入量，加快了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，而醫(yī)保制度改革是當(dāng)前面臨的一個重要問題。在改革的過程中，醫(yī)保付費制度改革又是一項重要的任務(wù)。文章通過乳山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前后對基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行一般診療費醫(yī)保支付政策的探索，總結(jié)出了總額預(yù)付制對醫(yī)療費用增長控制是最有效途徑。并提出了借助信息化手段，強化監(jiān)管方式，引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)自主合理控費。［關(guān)鍵詞］醫(yī)保付費；一'般診療費；總額預(yù)付制；信息化手段［D0l］10.13939/j.cnki.zgsc.2016.05.0隨著全民醫(yī)療保障制度的建立，

2、醫(yī)保己不僅僅是醫(yī)療費用的支付者，應(yīng)該成為醫(yī)療資源合理配置的引導(dǎo)者，發(fā)揮在新醫(yī)改中的主導(dǎo)力量，著力解決醫(yī)保在基層醫(yī)改中所面臨的“瓶頸”問題，通過不斷完善政策體系，創(chuàng)新管理方式，來提升醫(yī)保服務(wù)基層醫(yī)改的能力。而基層醫(yī)改的重點是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，具有一頭連著城區(qū)，一頭連著村莊，集基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村衛(wèi)生管理等職能于一身的特殊性。為了充分調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性，李克強總理在2015年1月19日國務(wù)院常務(wù)會議再次決定，將當(dāng)年財政新增基本公共衛(wèi)生服務(wù)費，通過政府購買服務(wù)方式，全部用于補貼村醫(yī)。并明確表示要讓鄉(xiāng)村醫(yī)生的崗位真正變得“有吸引力”，要千方百

3、計提高他們的待遇，讓有能力的村醫(yī)樂意留在鄉(xiāng)村。國務(wù)院辦公廳早在2010年12月10日發(fā)布的《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》中已提出，要在基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行一般診療費醫(yī)保支付政策，但全國各地進展情況不一。特別是新醫(yī)改以來，政府向基層醫(yī)療機構(gòu)加大財政補助資金投入量，2013年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》中再次提出，將全面實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般診療費，標(biāo)準(zhǔn)原則上10元左右，要嚴(yán)格落實一般診療費醫(yī)保支付政策。乳山市于2013年在威海地區(qū)率先實施通過初步探索成效明顯。1實施背景基層醫(yī)療機構(gòu)中作為三級衛(wèi)生網(wǎng)網(wǎng)底的村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)村

4、醫(yī)生隊伍普遍存在經(jīng)濟社會待遇不高，職業(yè)吸引力不強，業(yè)務(wù)量較大，卻承擔(dān)了農(nóng)民門診就診量的60%左右，超過一半的鄉(xiāng)村醫(yī)生平均月業(yè)務(wù)收入只有1000元左右，鄉(xiāng)村醫(yī)生生存壓力日益加大。目前乳山市鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇及收入主要由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助、基本藥物零差價銷售補助、一般診療費收入和財政專項補貼構(gòu)成。同本地區(qū)其他兄弟市區(qū)對實行基本藥物制度的村醫(yī)月補助標(biāo)準(zhǔn)800元相比，乳山市人均每月僅580元，實際發(fā)放的補助金額除與績效考核掛鉤外，還與藥品銷售量有關(guān)，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生收入還低于補助標(biāo)準(zhǔn)。雖然乳山市出臺了鄉(xiāng)村醫(yī)生專項補助政策，但補助金額偏少，每人每月只有80元，對鄉(xiāng)村醫(yī)生的幫扶能力有限

5、?；谏鲜銮闆r，2013年乳山市在威海地區(qū)率先實施一般診療費政策，由一般診療費取代了醫(yī)療收入，將此作為基層醫(yī)療機構(gòu)補償渠道之一。實施三年來全市鄉(xiāng)醫(yī)一般診療費年收入為300萬元左右，占工資組成部分的24%，均由新農(nóng)合及醫(yī)保基金支付。2014年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后，威海市人力資源與社會保障局及時出臺了《關(guān)于居民基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》，明確了一般診療費政策繼續(xù)執(zhí)行，保持政策的連續(xù)性，以充分調(diào)動基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員及廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性，為分級診療，雙向轉(zhuǎn)診，小病不出村，首診在基層提供了基本保障；為合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，節(jié)省醫(yī)?；鹌鸬搅朔e極作用。2實施內(nèi)容2.1收費標(biāo)

6、準(zhǔn)的確定按照威海市物價局（威價發(fā)[2012]8號）文件規(guī)定，一般診療費由現(xiàn)行的掛號費、診查費、注射費（含肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液費）以及藥事服務(wù)成本組成。具體標(biāo)準(zhǔn)為：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，注射型每人次10元，非注射型每人次8元；村衛(wèi)生室不分注射與非注射每人次5元。對注射型及納入門診特定病種治療和補償?shù)穆圆』颊?，一般診療費的治療療程分別為3天、15天，療程內(nèi)復(fù)診的，不再收取一般診療費。2.2分配方法的確定為了確保新農(nóng)合基金合理支出，杜絕套取新農(nóng)合基金行為，對一般診療費實行總額預(yù)付制。依據(jù)全市鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室上一年度的實際門診人次和參保人數(shù)，對一般診療費進行分配。村衛(wèi)生

7、室按所轄村參保人數(shù)的2倍來確定就診人次，如所轄村的參保人數(shù)為1000人，該村衛(wèi)生室年度就診人次執(zhí)行定額為1000X2=2000次。也就是說，如該村衛(wèi)生室年度執(zhí)行人次在2000人次以內(nèi)，新農(nóng)合基金將據(jù)實支付。如超過2000人次，就不得再收取患者的一般診療費。鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般診療費以上一年度門診量上調(diào)10%進行確定。一般診療費按注射型和非注射型各占50%的標(biāo)準(zhǔn)核算。如上一年度的門診量為20000人次，那么該鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般診療費執(zhí)行定額為20000Xl.lX9X80%=158400元。2.3支付政策的確定一般診療費按規(guī)定由新農(nóng)合基金按80%納入門診報