護(hù)理文書(shū)管理制度

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1、自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會(huì)以來(lái)，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒?dòng)的主要部分，并成為一國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的主動(dòng)力。國(guó)際分工的深化、大量國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立護(hù)理文書(shū)管理制度　　篇一：護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度　　護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度　　一、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)管理制度　　1.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整?！　?.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)墨水或者碳素墨水，一頁(yè)中應(yīng)使用同一種顏色筆書(shū)寫(xiě)。　　3.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確?！　?.實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本科的護(hù)士審閱

2、、修改并簽名準(zhǔn)認(rèn)。　　5.修改：原則上不能修改。若書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，請(qǐng)使用本色筆，錯(cuò)字處劃雙橫線，再重新書(shū)寫(xiě)，保留原記錄清楚、可辨。不可采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡?！　?.護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查護(hù)理人員護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)糾正書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題?！　?.護(hù)理部定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)及法律要求的培訓(xùn)，并定期對(duì)運(yùn)行中的護(hù)理文件進(jìn)行檢查，保證護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范、完整?！　?.隨著信息化和全球化的發(fā)展，國(guó)家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動(dòng)一國(guó)經(jīng)濟(jì)的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府成立之日起自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會(huì)以來(lái)，貿(mào)易

3、即已成為人們?nèi)粘；顒?dòng)的主要部分，并成為一國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的主動(dòng)力。國(guó)際分工的深化、大量國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立護(hù)理文書(shū)包括醫(yī)囑單、體溫單、護(hù)理記錄單（含一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單）、手術(shù)護(hù)理記錄單、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單。治療單、特別記錄單、出入量記錄單、飲食單、護(hù)理交班報(bào)告簿等?！　《?、護(hù)理文書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范　　護(hù)理工作是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響到醫(yī)療質(zhì)量。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)不進(jìn)反映了對(duì)患者病情的觀察記錄過(guò)程，也體現(xiàn)了我院的護(hù)理質(zhì)量乃至管理水平?！　橐?guī)范我院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)行為，切實(shí)減輕臨床護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有

4、更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，密切互患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全，根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)士護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[XX]7號(hào)）、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)　　本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[XX]11號(hào)）、《衛(wèi)生部辦分廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[XX]125號(hào)）及《海南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的有關(guān)要求，簡(jiǎn)化護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，采用表格式護(hù)理記錄單，特重新修定我院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范?！　〉谝徽禄疽蟆　∫?、護(hù)理病歷是護(hù)理人員在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。包括體溫單、醫(yī)囑單、

5、手術(shù)護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單、病室交班報(bào)告本。隨著信息化和全球化的發(fā)展，國(guó)家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動(dòng)一國(guó)經(jīng)濟(jì)的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府成立之日起自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會(huì)以來(lái)，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒?dòng)的主要部分，并成為一國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的主動(dòng)力。國(guó)際分工的深化、大量國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立　　二、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。　　三、護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上再重新書(shū)寫(xiě)，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，不可采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除

6、原來(lái)的字跡?！　∷?、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確?！　∥濉⒆o(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文?！　×?、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定有內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)的護(hù)理人員簽名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士及未注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)我院注冊(cè)護(hù)士審閱并簽名。　　七、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)有審查下級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷的責(zé)任。　　八、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，頁(yè)碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示?！　【?、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷

7、的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記時(shí)間?！　∈?、病室交班報(bào)告本由病區(qū)保存一年，翻身卡、體溫記錄單由病區(qū)保存一個(gè)月，長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單由病區(qū)保存三個(gè)月。隨著信息化和全球化的發(fā)展，國(guó)家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動(dòng)一國(guó)經(jīng)濟(jì)的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府成立之日起自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會(huì)以來(lái)，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒?dòng)的主要部分，并成為一國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的主動(dòng)力。國(guó)際分工的深化、大量國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立　　第二章體溫單書(shū)寫(xiě)　　一、體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主，主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況。內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別

8、、科別、床號(hào)、入院日期、　　住院病歷號(hào)、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、入院時(shí)間、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩時(shí)間、死亡時(shí)間出入液量、大便次數(shù)、體重、身高、皮試結(jié)果、頁(yè)碼等。門(mén)、急診護(hù)士填寫(xiě)患者姓名、年齡、性別、