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《護(hù)理文書書寫與管理制度》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫(kù)。
1、審核:批準(zhǔn):生效日期:修改日期:1.目的1.1規(guī)范護(hù)理文書書寫格式及相關(guān)內(nèi)容,進(jìn)確、清晰書寫護(hù)理記錄,妥善保管護(hù)理病歷。2.范圍2」是臨床護(hù)士正確書寫與管理護(hù)理文書所遵循的規(guī)程。3.定義3.1護(hù)理文件:是指護(hù)士在臨床活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、呼號(hào)、圖表等資料的總和,包括體溫單、護(hù)理記錄及與護(hù)理活動(dòng)有關(guān)的其他記錄。対客戶的評(píng)估、計(jì)劃、知情同意書、健康教育、治療、用藥、及其他有創(chuàng)操作等內(nèi)容均應(yīng)有書面記錄。要由具有資格的注冊(cè)護(hù)士書寫護(hù)理文書。4.職責(zé)4」護(hù)士在處理醫(yī)囑時(shí)應(yīng)認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確,在執(zhí)行醫(yī)囑和書寫護(hù)理文書時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行。5.標(biāo)準(zhǔn)5.1門診客戶護(hù)理文件的書寫5
2、.1.1門診客戶的初始評(píng)估:門診客戶首次在我院掛號(hào)就診時(shí),門診醫(yī)生要詢問(wèn)客戶的既往史、重要的手術(shù)史和外傷史、藥物和食物過(guò)敏史等,并進(jìn)行心理、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、功能篩查。這些內(nèi)容要記錄門診病例中。5.1.2門診客戶的再評(píng)估(復(fù)診):門診客戶每次掛號(hào)復(fù)診、治療時(shí)都要對(duì)客戶進(jìn)行再評(píng)估。護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容同可記錄《門診護(hù)理記錄單》中,并有簽名。5.2留觀客戶護(hù)理文件書寫5.2.1留觀客戶的初始評(píng)估:留觀客戶護(hù)理初始評(píng)估同門診客戶初始評(píng)估內(nèi)容,記錄在《門診護(hù)理記錄單》上。5.2.2留觀客戶的再評(píng)估:《門診護(hù)理記錄單》小對(duì)客戶疼痛、跌倒、心理、營(yíng)養(yǎng)及功能等方面的高風(fēng)險(xiǎn)因素按規(guī)定進(jìn)行再
3、評(píng)估。每天至少要有一次記錄,病情變化是要隨吋記錄。對(duì)留觀客戶進(jìn)行過(guò)的健康教育要在門診病歷上記錄。5.3住院客戶護(hù)理文書書寫5.3.1住院客戶初始評(píng)估單:初始護(hù)理評(píng)估應(yīng)在客戶入院后2小時(shí)內(nèi)完成,原則上有接診護(hù)理照《住院客戶初始護(hù)理評(píng)估單》進(jìn)行初評(píng),各項(xiàng)項(xiàng)目填寫必須完整。產(chǎn)科、婦科、新生兒科按本專科特定的內(nèi)容填寫。當(dāng)客戶轉(zhuǎn)科時(shí),轉(zhuǎn)入科室護(hù)士必須進(jìn)行再次評(píng)佔(zhàn),并記錄在相應(yīng)的護(hù)理記錄單上。所有再次入院的客戶均需重新進(jìn)行初始評(píng)估。5.3.1.1在護(hù)理評(píng)估篩查時(shí)客戶被確定為高危/疼痛/特殊人群/有營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題/有跌倒風(fēng)險(xiǎn)/活動(dòng)能力障礙/肢體癱瘓時(shí),護(hù)士應(yīng)根據(jù)規(guī)定進(jìn)行再評(píng)估并及時(shí)
4、報(bào)告主管醫(yī)生。5.3.1護(hù)理計(jì)劃5.3.2.1根據(jù)醫(yī)囑治療方案及病情,護(hù)士應(yīng)對(duì)每位住院客戶制定護(hù)理計(jì)劃,在客戶入院2小時(shí)內(nèi)完成。5.3.2.2護(hù)理計(jì)劃應(yīng)隨客戶的病情變化(病重,病危,手術(shù)后等)進(jìn)行修改。5.3.1健康教育記錄5.3.3.1入院教育應(yīng)在客戶入院15分鐘(30分鐘)內(nèi)完成(急救搶救客戶可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)對(duì)客戶或家屬進(jìn)行入院教育并記錄),完成情況在《住院客戶初始護(hù)理評(píng)估記錄單》中記錄并,注明教育的日期,并簽名。5.3.3.2初次教育效果不成功時(shí)需要進(jìn)行再次教育。各階段教育如有增加內(nèi)容可寫在相應(yīng)的空格欄內(nèi)。效果評(píng)價(jià)由護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士在72小時(shí)內(nèi)完成并
5、簽名。5.3.2體溫單5.3.4.1體溫單記錄體溫,呼吸、疼痛、脈搏曲線和客戶的英他情況,如血壓,出入量,大小便次數(shù),體重,出入院,手術(shù),轉(zhuǎn)科或死亡等。534.2體溫單上的項(xiàng)目眉欄應(yīng)用藍(lán)黑鋼筆填寫。日期的填寫為每項(xiàng)第一日應(yīng)填寫年,月,日,屮間用短橫線隔開(kāi)(如2007-2-9),其余6天不填寫年,M,只填寫日。如在6天當(dāng)中遇到新的月份或年度開(kāi)始時(shí),則應(yīng)填寫月,日,或年,月,口。轉(zhuǎn)科/床的填寫格式:在眉欄原科室后加箭號(hào)“一”并寫上轉(zhuǎn)至的科室/床。例如,客戶從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入外科,科室:消化內(nèi)科?外科,床號(hào):20-30.5.343:“住院日數(shù)”應(yīng)從入院當(dāng)天起為第一天,連續(xù)
6、寫至出院;用藍(lán)黑鋼筆填寫“手術(shù)”后日期(或“分娩后日期”),以手術(shù)(或分娩)的次日手術(shù)(或分娩)后第一日,一次填寫。遇第二次手術(shù),則停寫第一次手術(shù)日期,改寫為II-0,依次填寫,至術(shù)后7天止。5.3.4.4在40-42°C之間,用紅筆縱向頂格記錄下列各項(xiàng):入院,出院,轉(zhuǎn)入,手術(shù)(不寫具體名稱),分娩,死亡等。除手術(shù)不填寫具體時(shí)間外其余均按24小時(shí)制,精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入時(shí)間轉(zhuǎn)入科室填寫,死亡時(shí)間當(dāng)以“死亡于x時(shí)x分”的方式表述。5.3.4.5體溫,脈搏,呼吸測(cè)量的頻次。新入院客戶:3次/(6:00,1:4:00,22:00),連測(cè)三天,體溫正常改為1次/日
7、(14:00),直至出院。分娩客戶、手術(shù)后客戶,每tl測(cè)試三次(6:00、10:00>14:00)發(fā)熱客戶(38.9°C3T>37°C):4次/日(6:00、10:00、14:00.18:00),連測(cè)三天,體溫正常改為1次/日(14:00)。高熱客戶(T>39°C):6次/日(q4h)(6:0()、1():00、14:00.18:00,22:00,2:00),連測(cè)三天。體溫正常改為1次/日(14:00)。5.3.4.6體溫記錄法體溫每小格0.2°Co體溫(腋溫)用藍(lán)色“X”表示,按實(shí)際測(cè)量度數(shù),用藍(lán)色筆繪制于體溫35-42之間,相鄰兩次體溫之間用藍(lán)線相連。若體溫
8、在粗線上不必連線。物理降