肺減容術治療重度肺氣腫的進展

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1、肺減容術治療重度肺氣腫的進展　　摘要:肺減容術是50年代提出的治療重度肺氣腫的手術方法，近年已開始應用于臨床。本文介紹該手術的治療原理、手術適應癥、手術方法、并發(fā)癥、圍術期處理及療效，并對其存在問題及應用前景簡要介紹?！　≈囟确螝饽[的內(nèi)科治療往往難以奏效，近年來開展肺減容術（lungvolumereductionsurgery.LVRS）治療重度肺氣腫，取得了較為滿意的近期效果，本文就其理論基礎及有關臨床問題做一綜述?！　?歷史及理論基礎　　本世紀50年代末，Brantigan等首先提出了LVRS的概念，他們認為：通過切除部分無功能的肺組織，減少肺的容積，可以增加遠端

2、支氣管的拉力，部分恢復小支氣管管徑，增加氣流傳導性?；谶@一觀點，他們對33例患者施行了分期雙側(cè)LVRS，第一期手術死亡6例（18%），第二期手術無死亡，所有患者術后主觀癥狀改善，臨床顯效率75%[1，2]。但是，Brantigan的報告并沒有引起人們的重視。90年代初，Cooper再度率先重新開展LVRS，最初的20例無一死亡，臨床療效顯著，術后FEV1%較術前增加了82%，RV%減少了39%[3]，引起了胸外科界的廣泛關注，此后，肺減容術在西方國家得到迅速開展。目前認為，LVRS產(chǎn)生療效的機理是：①增加肺的彈性加縮力，部分恢復小支管管徑；②縮小肺容積，部分解除胸廓

3、及膈肌的運動受限，恢復胸廓彈性，改善肺順應性和呼吸泵機制；③切除嚴重病變肺組織，減少無效通氣，恢復正常通氣血流比率，從而改善肺彌散功能；④恢復肺，胸廓及膈肌的彈性可以增加胸腔負壓，有利于減少肺血管阻力及右心負荷[4]?！　∮挟a(chǎn)肺減容術的基礎研究開展較少。Huh等以彈性酶誘導兔發(fā)生肺氣腫，然后做肺減容術，檢測靜態(tài)肺順應性，動態(tài)呼氣速和肺容積，發(fā)現(xiàn)誘導肺氣腫后肺容積增加，靜態(tài)氣道壓力下降，氣道呼氣流速下降，而LVRS后功能殘氣量減少，其數(shù)值在一定范圍內(nèi)與切除的肺組織重量存在比例關系，靜態(tài)氣道壓力和呼氣流速恢復，證明了肺減容術后肺的彈性和氣道傳導得到改善[5]。Sciurb

4、a等檢測20例肺氣腫患者LVRS前后的靜態(tài)呼氣末食管內(nèi)壓力，繪出肺壓力-容積曲線，以反映肺的彈性改變，發(fā)現(xiàn)術后食管內(nèi)壓力明顯下降，肺彈性明顯改善，肺彈性改善與肺總量減少呈比例關系；肺彈性改善與肺殘氣量減少不呈比例關系[6]。Gelb檢測12例LVRS后靜態(tài)脈彈性回縮壓力，發(fā)現(xiàn)術后2年時彈性回縮壓力值仍比術前值高，F(xiàn)EV1的改善主要與彈性回縮力相關[7]。　　2病例選擇標準[3.6.8～17]　　總的來說，LVRS應考慮用于重度彌漫性肺氣腫，肺破壞不均一，肺過度充氣，經(jīng)過內(nèi)科治療臨床癥狀仍明顯影響日常生活的患者。具體選擇標準：①年齡＜75歲；②明顯呼吸困難，內(nèi)科治療無效

5、；③胸部CT與核素肺掃描顯示有組織嚴重破壞，通氣血流嚴重失調(diào)；④FEV10.5L-1.2L,FEV1%＜30%-35%,FEV1/FVC＜0.5；⑤TCL＞120%-130%,RV＞140%-250%；⑥PaO2＞50mmHg,PaCO2＞50mmHg⑦肺動脈平均壓＜35mmHg；⑧戒煙＞6月；⑨營養(yǎng)狀態(tài)較好（70%-130%標準體重）；⑩無嚴重心、腦、肝、腎疾患?；颊咴敢夥e極主動配合，承擔手術風險。一般地說，經(jīng)過篩選后，只有20%的患者適合LVRS[8]?！　∫韵虑闆r一般認為屬手術禁忌年齡＞75歲；近期未戒煙者；存在明顯支氣管痙攣或呼吸道大量分泌物；支氣管肺感染期；

6、既往曾接受胸科大手術；嚴重冠心病，充血性心衰；臨床肺心病，肺動脈高壓（平均壓＞35mmHg或收縮壓＞45-50mmHg)，高碳酸血癥（PaCO2＞55mmHg）；一氧化碳彌散率＜20%預計值，吸氧＞4升/分，呼吸機依賴，癌癥患者預計生存期少于2年或5年內(nèi)曾患癌癥，酒精或藥物成癮，精神性疾病史，近年消化道出血史，活動性腸炎，超量服用皮質(zhì)激素（強地松＞15mg/d），肝腎功能不全，脊柱彎曲畸形。盡管多數(shù)作者支持上述禁忌證標準，但是，仍有對肺動脈高壓和高碳酸血癥患者施行手術的報道[18]。Criner報告3例呼吸衰竭，高碳酸血癥和肺心病依賴機械通氣11～16周的患者施行LV

7、RS的結果，PaO2/FIO2術前229±48mmHg，術后304±8mmHg，PaCO2術前60±9mmHg，術后44±3mmHg，F(xiàn)VC術前1.09±0.05L,術后1.63±0.52L,最大吸氣力術前29±12cmH2O,術后57±22cmH2O,術后脫離呼吸機10～21天出院[19]?！　?術前檢查及圍術期處理　　胸部X線攝片，高分辯率CT，肺定量同位素通氣血流灌注掃描，心臟超聲檢查，右心導管檢查具有特殊意義。胸部X線攝片應攝后前位及側(cè)位，并攝深吸氣位和深呼氣位平片，借以了解肺的容積和呼吸時膈肌動度，幫助判斷選擇病例。高分辯率CT和肺同位素通