2015急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

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1、2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南中華心血管病雜志2015-06-07近年來，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的診斷和治療取得了重要進(jìn)展，第三版"心肌梗死全球定義"已公布，歐洲心臟病學(xué)學(xué)會、美國心臟病學(xué)院基金會和美國心臟協(xié)會對STEMI治療指南作了修訂，歐洲心肌血運(yùn)重建指南也已發(fā)表。同時，國內(nèi)外又完成了多個相關(guān)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)。為此，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會動脈粥樣硬化和冠心病學(xué)組組織專家對2010年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南作一更新。本指南對治療的推薦以國際通用方式表示：Ⅰ類推薦指已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)某治療措施或操作有益、

2、有效，應(yīng)該采用；Ⅱ類推薦指某治療措施或操作的有效性尚有爭論，其中Ⅱa類推薦指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有效，應(yīng)用該治療措施或操作是適當(dāng)?shù)?，Ⅱb類推薦指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分證明有效，需進(jìn)一步研究；Ⅲ類推薦指已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)某治療措施或操作無用和（或）無效，并對某些病例可能有害，不推薦使用。證據(jù)水平A級指資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析；B級指資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)大規(guī)模非隨機(jī)對照研究；C級指資料來源于專家共識和（或）小型臨床試驗(yàn)、回顧性研究或注冊登記。37一、心肌梗死分型我國推薦使用第三版"心肌梗死全球定義"，將心肌梗死分為5型。1

3、型：自發(fā)性心肌梗死由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊?yán)重的冠狀動脈病變，少數(shù)患者冠狀動脈僅有輕度狹窄甚至正常。2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠狀動脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導(dǎo)致心肌損傷和壞死，例如冠狀動脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動脈痙攣或栓塞、心動過速/過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。3型：心臟性猝死心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無心肌損傷標(biāo)志物檢測結(jié)果。4a型：經(jīng)皮冠狀動脈介入

4、治療（PCI）相關(guān)心肌梗死基線心臟肌鈣蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超過正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后cTn升高≥3720%，然后穩(wěn)定下降。同時發(fā)生：（1）心肌缺血癥狀；（2）心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；（3）造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復(fù)流或栓塞；（4）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動異常的影像學(xué)表現(xiàn)。4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠狀動脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和（或）至少1次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限。5型：外科冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)心肌梗死基線cTn正

5、?；颊?，CABG后cTn升高超過正常上限10倍，同時發(fā)生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滯；（2）血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動脈阻塞；（3）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動異常的影像學(xué)證據(jù)。本指南主要闡述1型心肌梗死（即缺血相關(guān)的自發(fā)性急性STEMI）的診斷和治療。二、STEMI的診斷和危險(xiǎn)分層（一）臨床評估1．病史采集（略）372．體格檢查（略）（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1．心電圖對疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖[下壁和（或）正后壁心肌梗死時需加做V3R～V5R和V7～V9導(dǎo)聯(lián)]。典型的STEMI早期心電圖表

6、現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T波。首次心電圖不能明確診斷時，需在10～30min后復(fù)查。與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。建議盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。372．血清心肌損傷標(biāo)志物cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，通常在STEMI癥狀發(fā)生后2～4h開始升高，10～24h達(dá)到峰值，并可持續(xù)升高7～14d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死

7、的臨床特異性較高，STEMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關(guān)動脈開通時CK-MB峰值前移（14h以內(nèi)）。CK-MB測定也適于診斷再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。3．影像學(xué)檢查超聲心動圖等影像學(xué)檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層（Ⅰ，C）。必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和（或）影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。37STEMI應(yīng)與主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾?。ㄈ绶戳餍允彻苎祝┑纫鸬男赝聪噼b別。向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣

8、疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無典型的ST