2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.

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1、急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2015）中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會動脈粥樣硬化和冠心病學(xué)組浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院ICU朱偉東心肌梗死全球統(tǒng)一定義（第三版）2012年-德國慕尼黑ESC大會急性心肌梗死定義：由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細胞死亡。心肌梗死標準為：血清心肌標志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99％參考值上限），并至少伴有以下一項臨床指標：（1）?缺血癥狀；（2）?新發(fā)生的缺血性ECG改變[新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）]；（3）ECG病理性Q波形成；（4）?影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁

2、運動異常；（5）?冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)有血栓。解讀新定義新定義中的第5條是新增加的內(nèi)容，其意義是強調(diào)一旦發(fā)生心肌梗死后在救治的過程中，應(yīng)積極行冠狀動脈造影來驗證心肌梗死的原因，并盡早開始冠脈再通的治療。從07版和12版的定義還可以看出，血清肌鈣蛋白水平的改變對診斷心肌梗死具有絕對重要的價值。血清肌鈣蛋白水平升高可見于I型和II型心肌梗死，但僅僅是心肌缺血而沒有壞死時，血清肌鈣蛋白水平?jīng)]有多大改變。新版中強調(diào)，如果患者有典型的急性心肌缺血臨床癥狀并伴有血清肌鈣蛋白水平升高，就可以確診為心肌梗死，因為血清肌鈣蛋白水平升高標志著缺

3、血的心肌開始死亡。通過分析急性冠脈綜合癥病人的血清心肌標志物（主要是肌鈣蛋白）水平的變化，對指導(dǎo)我們采用何種治療措施很有幫助。(三)臨床分類1型：自發(fā)性心肌梗死由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊乐氐墓跔顒用}病變，少數(shù)患者冠狀動脈僅有輕度狹窄甚至正常。2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠狀動脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導(dǎo)致心肌損傷和壞死，例如冠狀動脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動脈痙攣或栓塞、心動過速/過緩性心律失常、貧血、呼

4、吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。3型：心臟性猝死心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無心肌損傷標志物檢測結(jié)果。4a型：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關(guān)心肌梗死基線心臟肌鈣蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超過正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后cTn升高≥20%，然后穩(wěn)定下降。同時發(fā)生：（1）心肌缺血癥狀；（2）心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；（3）造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復(fù)流或栓塞；（4）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學(xué)表現(xiàn)。4b型：支

5、架血栓形成引起的心肌梗死冠狀動脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和（或）至少1次心肌損傷標志物高于正常上限。5型：外科冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)心肌梗死基線cTn正?；颊?，CABG后cTn升高超過正常上限10倍，同時發(fā)生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滯；（2）血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動脈阻塞；（3）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù)。解讀1型和2型心肌梗死的區(qū)別在于：1型心?；颊叩墓诿}內(nèi)膜是不穩(wěn)定的，血栓形成是心梗發(fā)生的主要原因，需要進行溶栓、抗栓和抗血小板等積極治療；2型心梗則

6、沒有血栓形成，擴張冠狀動脈和改善心肌供氧是治療的主要措施。解讀新版心肌梗死診斷的技術(shù)指標和標準與2007年定義大致相同。心電圖標準和超聲心動圖標準都沒有變化。沿用的定義還有：再梗（Reinfarctio）：心梗后28天內(nèi)再次發(fā)生的急性心肌梗死；心梗復(fù)發(fā)（Recurrent?MI）：急性心梗28天后再次發(fā)生的心肌梗死；靜息性心梗（Silent?MI）：病人的ECG出現(xiàn)了符合心梗診斷的病理性Q波或影像學(xué)證實為心梗，但無臨床癥狀。但是，在新版中增加了以下定義：與手術(shù)操作相關(guān)的心梗，如TAVI（經(jīng)皮穿刺瓣膜成形術(shù)）手術(shù)所致的心梗、二尖瓣抓捕

7、（Mitral?clip）術(shù)所致的心梗、心律失常射頻治療所致的心梗；非心臟手術(shù)所致的心梗；ICU內(nèi)發(fā)生的心梗；心衰相關(guān)的心肌缺血或心梗。這些心梗都冠以了導(dǎo)致心梗發(fā)生的原因的名字，提醒我們在很多情況下都可以發(fā)生心梗，在診斷和處理心梗時一定要弄清誘發(fā)心梗的原因，才能達到正確治療的目的。二、STEMI的診斷和危險分層（一）臨床評估1．病史采集（略）2．體格檢查（略）評估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)（二）實驗室檢查1．心電圖對疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖[下壁和（或）正后壁心肌梗死時需

8、加做V3R～V5R和V7～V9導(dǎo)聯(lián)]。典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T波。首次心電圖不