家庭（個人）投保信息表

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1、IP011000000000家庭（個人）投保信息表請?zhí)顚懕敬渭彝ネ侗９瞋_1__被保險(xiǎn)人A客戶信息項(xiàng)目投保人信息第一被保險(xiǎn)人信息姓名張方姓名拼音/英文名zhangfang性別男國籍/戶籍所在地中國/上海婚姻狀況已婚出生日期___1986____年__2___月__1___日__________年_____月_____日身高/體重_180_厘米__75__公斤_________厘米________公斤證件類型/有效期至身份證__2032___年__1__月_______年_____月證件號碼522752198602011000工作單位平安健康保險(xiǎn)股份有限公司職

2、業(yè)及代碼職員手機(jī)號碼13812121212家庭電話區(qū)號__021____號碼___12345678______________區(qū)號________號碼_________________辦公電話區(qū)號________號碼_________________分機(jī)____________區(qū)號________號碼_________________分機(jī)____________首選聯(lián)系方式手機(jī)手機(jī)電子郵件地址_______zhangfang_________@___126.com_________________________________@______________

3、__________家庭地址__上海_省/直轄市__上海_____市___浦東新_區(qū)/縣__________上豐路1288號__郵政編碼201201______________省/直轄市_______市____區(qū)/縣___________________郵政編碼____聯(lián)系地址□同上______省/直轄市_______市____區(qū)/縣___________________郵政編碼____投、被保險(xiǎn)人關(guān)系(被保險(xiǎn)人是投保人的：)___本人_________投保人的年收入及來源___15______萬元來源___1_____①工薪②個體③私營④房屋出租⑤證券投資

4、⑥銀行利息⑦其他項(xiàng)目第二被保險(xiǎn)人信息第三被保險(xiǎn)人信息姓名姓名拼音/英文名性別國籍/戶籍所在地婚姻狀況出生日期__________年_____月_____日__________年_____月_____日身高/體重_________厘米_________公斤_______厘米_________公斤證件類型/有效期至_______年_____月_______年_____月證件號碼工作單位職業(yè)及代碼手機(jī)號碼家庭電話區(qū)號________號碼_________________區(qū)號________號碼_________________辦公電話區(qū)號________號碼___

5、______________分機(jī)____________區(qū)號________號碼_________________分機(jī)____________首選聯(lián)系方式手機(jī)手機(jī)電子郵件地址_______________________@_______________________________________________@_________________家庭地址______省/直轄市_______市____區(qū)/縣_________________郵政編碼__________省/直轄市_______市_____區(qū)/縣_________________郵政編碼___

6、_關(guān)系（被保險(xiǎn)人是投保人的：）IP011000000000是第一被保險(xiǎn)人的農(nóng)業(yè)銀行;招商銀行;中國銀行;郵政儲蓄銀行;工商銀行;建設(shè)銀行;興業(yè)銀行;光大銀行;廣發(fā)銀行;交通銀行B.投保事項(xiàng)被保險(xiǎn)人產(chǎn)品第一被保險(xiǎn)人第二被保險(xiǎn)人第三被保險(xiǎn)人計(jì)劃份數(shù)/基本保險(xiǎn)金額保費(fèi)/服務(wù)費(fèi)計(jì)劃份數(shù)/基本保險(xiǎn)金額保費(fèi)/服務(wù)費(fèi)計(jì)劃份數(shù)/基本保險(xiǎn)金額保費(fèi)/服務(wù)費(fèi)主險(xiǎn)尊優(yōu)人生一1份8422附加險(xiǎn)/服務(wù)交費(fèi)頻次年繳繳費(fèi)合計(jì)（RMB）8422元首期交費(fèi)方式銀行轉(zhuǎn)賬續(xù)期/續(xù)保交費(fèi)方式銀行轉(zhuǎn)賬一年期主險(xiǎn)/一年期附加險(xiǎn)自動申請續(xù)保是（如選擇是，則請將“否”刪除）轉(zhuǎn)賬授權(quán)賬戶所有人姓名：張方賬戶所

7、有人是■投保人□被保險(xiǎn)人開戶銀行：招商銀行上海分行賬號可轉(zhuǎn)賬銀行：借記卡、存折均支持：農(nóng)業(yè)銀行、招商銀行、中國銀行、郵政儲蓄銀行、工商銀行、建設(shè)銀行、興業(yè)銀行、光大銀行、廣發(fā)銀行、交通銀行借記卡支持：民生銀行、平安銀行62221000123456781賬戶所有人須以本人真實(shí)姓名開立結(jié)算賬戶，并授權(quán)平安健康保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡稱“本公司”）及其代理銀行/開戶銀行從該結(jié)算賬戶中劃扣投保人的保單所需交付的保險(xiǎn)費(fèi)/服務(wù)費(fèi)。賬戶所有人同意該結(jié)算賬戶中所扣交保險(xiǎn)費(fèi)/服務(wù)費(fèi)優(yōu)先于其他任何用途的支付。2在首次保險(xiǎn)費(fèi)/服務(wù)費(fèi)采用轉(zhuǎn)賬支付的方式下，因賬戶內(nèi)余額不足或其他非本

8、公司原因?qū)е罗D(zhuǎn)賬不成功，投保人應(yīng)重新辦理轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金支