家庭（個人）投保信息表

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1、IP011000000000家庭（個人）投保信息表請?zhí)顚懕敬渭彝ネ侗９瞋______被保險人A客戶信息項目投保人信息第一被保險人信息姓名姓名拼音/英文名性別國籍/戶籍所在地婚姻狀況出生日期__________年_____月_____日__________年_____月_____日身高/體重______厘米_________公斤_________厘米________公斤證件類型/有效期至_______年_____月_______年_____月證件號碼工作單位職業(yè)及代碼手機(jī)號碼家庭電話區(qū)號_____

2、___號碼_________________區(qū)號________號碼_________________辦公電話區(qū)號________號碼_________________分機(jī)____________區(qū)號________號碼_________________分機(jī)____________首選聯(lián)系方式手機(jī)手機(jī)電子郵件地址_______________________@_______________________________________________@_____________________

3、___家庭地址_____省/直轄市_______市____區(qū)/縣___________________郵政編碼______________省/直轄市_______市____區(qū)/縣___________________郵政編碼____聯(lián)系地址□同上______省/直轄市_______市____區(qū)/縣___________________郵政編碼____投、被保險人關(guān)系(被保險人是投保人的：)____________投保人的年收入及來源___________萬元來源________①工薪②個體③私營

4、④房屋出租⑤證券投資⑥銀行利息⑦其他項目第二被保險人信息第三被保險人信息姓名姓名拼音/英文名性別國籍/戶籍所在地婚姻狀況出生日期__________年_____月_____日__________年_____月_____日身高/體重_________厘米_________公斤_______厘米_________公斤證件類型/有效期至_______年_____月_______年_____月證件號碼工作單位職業(yè)及代碼手機(jī)號碼家庭電話區(qū)號________號碼_________________區(qū)號____

5、____號碼_________________辦公電話區(qū)號________號碼_________________分機(jī)____________區(qū)號________號碼_________________分機(jī)____________首選聯(lián)系方式手機(jī)手機(jī)電子郵件地址_______________________@_______________________________________________@_________________家庭地址______省/直轄市_______市____區(qū)/縣__

6、_______________郵政編碼__________省/直轄市_______市_____區(qū)/縣_________________郵政編碼____關(guān)系（被保險人是投保人的：）IP011000000000是第一被保險人的B.投保事項被保險人產(chǎn)品第一被保險人第二被保險人第三被保險人計劃份數(shù)/基本保險金額保費/服務(wù)費計劃份數(shù)/基本保險金額保費/服務(wù)費計劃份數(shù)/基本保險金額保費/服務(wù)費主險尊優(yōu)人生1份附加險/服務(wù)交費頻次年繳繳費合計（RMB）元首期交費方式銀行轉(zhuǎn)賬續(xù)期/續(xù)保交費方式銀行轉(zhuǎn)賬一年期主險

7、/一年期附加險自動申請續(xù)保是/否（如選擇是，則請將“否”刪除）轉(zhuǎn)賬授權(quán)賬戶所有人姓名：賬戶所有人是□投保人□被保險人開戶銀行：銀行分行賬號1賬戶所有人須以本人真實姓名開立結(jié)算賬戶，并授權(quán)平安健康保險股份有限公司（以下簡稱“本公司”）及其代理銀行/開戶銀行從該結(jié)算賬戶中劃扣投保人的保單所需交付的保險費/服務(wù)費。賬戶所有人同意該結(jié)算賬戶中所扣交保險費/服務(wù)費優(yōu)先于其他任何用途的支付。2在首次保險費/服務(wù)費采用轉(zhuǎn)賬支付的方式下，因賬戶內(nèi)余額不足或其他非本公司原因?qū)е罗D(zhuǎn)賬不成功，投保人應(yīng)重新辦理轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)

8、金支付手續(xù)，未及時支付保險費/服務(wù)費將導(dǎo)致當(dāng)次投保申請失敗。當(dāng)撤銷/拒絕/延期投保并需退還預(yù)收保險費/服務(wù)費時，所有預(yù)收保險費/服務(wù)費無息退還賬戶所有人。3在續(xù)期/續(xù)保保險費/服務(wù)費采用轉(zhuǎn)賬支付的方式下，賬戶所有人應(yīng)在保險費/服務(wù)費應(yīng)交日前將足額保險費/服務(wù)費存至該結(jié)算賬戶中。如在應(yīng)交日前未將保險費/服務(wù)費存入賬戶，投保人應(yīng)在保單寬限期內(nèi)通過其他方式交納續(xù)期/續(xù)保保險費/服務(wù)費。因賬戶內(nèi)余額不足或其他非本公司原因?qū)е罗D(zhuǎn)賬不成功而引起的責(zé)任，本公司不予承擔(dān)。4本授權(quán)書為賬戶所有人對本公司及其代理銀