非甾體抗炎藥相關(guān)胃病預(yù)防與治療

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1、非甾體抗炎藥相關(guān)胃病的預(yù)防與治療（2015.01）非甾體抗炎藥（NSAIDs，Nonsteroidalanti-inflammatorydrugs）是世界上最常用的藥物之一。雖然幾乎所有的口服非甾體類抗炎藥以及COX-2（cyclooxygenase-2）抑制劑都具有止痛和消炎作用，但是不同藥物在胃腸道反應(yīng)、心血管疾病、肝腎毒性方面仍存在明顯不同，因此在選擇止痛消炎藥的時(shí)候我們需要考慮不同藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)。非甾體抗炎藥會(huì)出現(xiàn)許多上消化道會(huì)不良反應(yīng)及并發(fā)癥，包括：上腹部疼痛、消化不良、嚴(yán)重的潰瘍穿孔和消化道出血。因此對(duì)于服用非甾體抗炎的患者需要

2、采取不同的策略來預(yù)防上消化道并發(fā)癥。主要的方法包括：1）針對(duì)患者的不同危險(xiǎn)因素選擇合適的非甾體抗炎藥；2）添加最佳的胃腸道保護(hù)藥；3）如果有必要，檢驗(yàn)并治療幽門螺桿菌感染。在服用非甾體抗炎藥治療期間，一旦出現(xiàn)消化道潰瘍，無論是否屬于復(fù)雜性消化道潰瘍，均應(yīng)修復(fù)消化道潰瘍。本文重點(diǎn)關(guān)注非甾體抗炎藥相關(guān)胃病的預(yù)防和治療。一、預(yù)防預(yù)防非甾體抗炎藥相關(guān)胃病最有效的措施是減少服用非甾體抗炎藥，限制非甾體抗炎藥的適應(yīng)癥，并選擇毒性作用最小的非甾體抗炎藥。在開具處方使用非甾體抗炎藥時(shí)，需要考慮以下三個(gè)方面的問題。1)全面評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行治療2)選用

3、最合適的非甾體抗炎藥，在最短療程中使用最低的有效劑量3)如果有必要，在評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)和選用合適的非甾體抗炎之后加用胃腸道保護(hù)藥1.評(píng)估和治療患者的危險(xiǎn)因素服用非甾體抗炎藥時(shí)通常會(huì)出現(xiàn)消化不良，但是很多胃腸道并發(fā)癥不一定首先表現(xiàn)為消化不良，因此必須根據(jù)既往或現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素制定非甾體抗炎藥胃病的預(yù)防策略。根據(jù)既往研究，發(fā)生非甾體抗炎藥胃病的主要危險(xiǎn)因素包括：既往消化道潰瘍病史（復(fù)雜型或簡單型）、老年患者、嚴(yán)重的合并疾?。ㄓ绕涫切难芗膊。?、幽門螺旋桿菌感染、同時(shí)使用抗血小板、抗凝、皮質(zhì)類固醇藥物或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、服用大劑量的非甾體抗

4、炎藥以及同時(shí)服用兩種非甾體抗炎藥。其中，當(dāng)服用的非甾體抗炎藥劑量等于或大于用于治療關(guān)節(jié)炎疼痛的最大劑量時(shí)即可被認(rèn)為劑量過大，如服用雙氯芬酸≥150mg/天或萘普生≥1000mg/天。2.選擇最合適的非甾體抗炎藥根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，在臨床中不同種類非甾體抗炎藥發(fā)生上消化道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)并不相同。（1）非選擇性非甾體抗炎藥。其發(fā)生消化道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)主要取決于藥物劑量、藥物釋放方式和血漿半衰期。醋氯芬酸、布洛芬、塞來昔布的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)最低，羅非昔布、美洛昔康、尼美舒利、舒林酸、雙氯芬酸和酮替芬的風(fēng)險(xiǎn)居中，而吲哚美辛、吡羅昔康、阿扎丙宗和酮咯酸的風(fēng)險(xiǎn)最高。（

5、2）選擇性COX-2抑制劑。COX-2抑制劑比非選擇性非甾體抑制劑安全，雖然COX-1抑制并不是參與胃腸道損傷的唯一機(jī)制。塞來昔布和非選擇性非甾體抗炎藥胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率具有顯著差異。選用COX-2抑制劑可以顯著降低胃腸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，服用COX-2抑制劑的患者更少發(fā)生上消化道潰瘍。（3）新的非甾體抗炎藥（一氧化氮供體型非甾體抗炎藥和硫化氫供體型非甾體抗炎藥，NO-releasingNSAIDsandtheH2S-releasingNSAIDs)）。一氧化氮（NO）和硫化氫（H2S）是有效的血管擴(kuò)張劑，可以抑制前列腺素的產(chǎn)生，保護(hù)消化道粘

6、膜的完整性。萘普西諾是目前唯一的一氧化氮供體型非甾體抗炎藥，并已進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)。和萘普生相比，消化道不良反應(yīng)略有減少。但是由于缺少足夠的臨床結(jié)果和副反應(yīng)評(píng)估，萘普西諾在歐洲和美國尚未被批準(zhǔn)進(jìn)入商業(yè)化階段。目前，對(duì)于硫化氫供體型非甾體抗炎藥正在進(jìn)行臨床前的實(shí)驗(yàn)研究和早期的臨床研究。3.胃腸道保護(hù)治療聯(lián)合治療和抑制胃酸分泌是常用的保護(hù)胃腸道的方法。（1）H2受體拮抗劑。H2受體拮抗劑對(duì)胃腸道的保護(hù)作用受到懷疑，其標(biāo)準(zhǔn)劑量雖然可以預(yù)防十二指腸潰瘍，但并不足以有效預(yù)防胃潰瘍。（2）米索前列醇。和安慰劑相比，米索前列醇可以減少與非甾體抗炎藥相關(guān)的胃腸道

7、潰瘍并發(fā)癥。標(biāo)準(zhǔn)劑量的米索前列醇預(yù)防胃腸道潰瘍的作用不僅等同于質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）而且要比H2受體拮抗劑更為有效。但是服用米索前列醇患者腹瀉、惡性、腹痛的不良反應(yīng)較多，耐受性較差。經(jīng)批準(zhǔn)的米索前列醇使用劑量為每次200μg每日4次，較低的劑量（每天400-600μg）也能起到胃腸道保護(hù)作用，而且副反應(yīng)減少。（3）質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）。其預(yù)防作用和米索前列醇一樣有效而且患者耐受性較好。質(zhì)子泵抑制劑可以降低服用非甾體抗炎藥患者的消化性潰瘍并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，安全有效。（4）聯(lián)合性使用選擇性COX-2抑制劑和質(zhì)子泵抑制劑。聯(lián)合用藥主要適用于存在極

8、高胃腸道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者。4.非甾體抗炎藥的心血管風(fēng)險(xiǎn)無論患者既往是否存在心血管疾病，服用非選擇性非甾體抗炎藥或COX-2抑制劑均會(huì)增加心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，在非甾體抗炎藥中，萘普