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1、醫(yī)源性輸尿管損傷手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇【關(guān)鍵詞】輸尿管損傷輸尿管損傷多以醫(yī)源性損傷為主，直接損傷較少見(jiàn)，其中又以婦產(chǎn)科手術(shù)發(fā)生率最高。醫(yī)源性輸尿管損傷若能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，愈后效果良好，否則易導(dǎo)致尿漏、感染及腎功損害。為了選擇合適的手術(shù)治療時(shí)機(jī)，對(duì)我院自1998～2005年收治20例醫(yī)源性輸尿管損傷患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料20例中：男4例，占20%，女16例，占80%；年齡28～73歲，平均45歲。具體病例見(jiàn)表1、表2。表120例醫(yī)源性輸尿管損傷原因婦產(chǎn)科手術(shù)例數(shù)普外科手術(shù)例數(shù)腔內(nèi)器械操作例數(shù)子宮切除術(shù)9乙狀結(jié)腸切除術(shù)2輸尿管鏡
2、碎石3卵巢切除術(shù)1腹膜后腫瘤切除術(shù)2經(jīng)膀胱鏡取D-J管1剖宮產(chǎn)術(shù)1——經(jīng)尿道輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)1表220例醫(yī)源性輸尿管損傷情況（例）輸尿管部位損傷程度發(fā)現(xiàn)時(shí)間下段損傷12完全切斷9術(shù)中發(fā)現(xiàn)13中段損傷6完全縫扎（雙側(cè)1例）6術(shù)后1周4上段損傷1穿孔3術(shù)后3周1全段損傷1粘膜損傷2術(shù)后4周21.2診斷術(shù)中發(fā)現(xiàn)的13例，其中5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)管狀物斷端有液體滲出；2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)一側(cè)輸尿管被結(jié)扎；1例為腹膜后腫瘤切除后發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)14cm管狀物一并切除；1例輸尿管切開(kāi)取石術(shù)后4個(gè)月，經(jīng)膀胱鏡取雙“J”管時(shí)有阻力，用力拔出時(shí)，見(jiàn)管上有結(jié)石形成，部分輸尿管粘膜撕脫，隨后出現(xiàn)大量血尿
3、；1例治療輸尿管炎性狹窄，行經(jīng)尿道輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)，輸尿管破裂；1例輸尿管鏡碎石，結(jié)束后退輸尿管鏡后發(fā)現(xiàn)輸尿管粘膜完全剝脫；2例置輸尿管鏡引起輸尿管穿孔。術(shù)后診斷的7例，1例為子宮切除術(shù)后持續(xù)無(wú)尿，第3天行雙側(cè)輸尿管逆行插管受阻，行探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)雙側(cè)輸尿管均被縫扎；2例子宮切除術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)腰部脹痛，經(jīng)B超、輸尿管逆行插管、腎圖檢查明確診斷；3例于術(shù)后第5、20、30天出現(xiàn)陰道漏尿，經(jīng)鎂藍(lán)試驗(yàn)排除膀胱陰道瘺、經(jīng)靜脈尿路造影(IVU)及輸尿管逆行插管明確漏尿部位在輸尿管；1例右卵巢癌術(shù)后1個(gè)月右下腹部囊性包塊，穿刺引流術(shù)后每日引出1000ml尿液，行輸尿管逆
4、行插管，發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管距膀胱4.0cm處受阻而確診。1.3治療術(shù)中發(fā)現(xiàn)的13例，3例行輸尿管端端吻合術(shù)，1例行輸尿管膀胱吻合術(shù)，1例行膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)；2例拆除結(jié)扎線；1例行腎切除術(shù)；4例留置雙“J”管，輸尿管自行愈合；1例行輸尿管皮膚造口，２個(gè)月后行自體腎移植。術(shù)后發(fā)現(xiàn)的7例，1例于術(shù)后第3天行輸尿管松解術(shù)；4例于明確診斷當(dāng)日即術(shù)后3、5、20天行輸尿管膀胱吻合術(shù)；1例于術(shù)后30天行膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)；1例行尿囊腫引流3個(gè)月后，二期行輸尿管膀胱壁瓣成形術(shù)。2結(jié)果本組20例患者中，盡管手術(shù)時(shí)機(jī)和方法不同，均獲得滿意效果。除1例行腎切除，1例延期手
5、術(shù)修補(bǔ)外，均在明確診斷后立即手術(shù)處理，痊愈出院。隨訪6～12個(gè)月，泌尿系彩超、靜脈尿路造影均顯示：腎功能良好，無(wú)腎盂和輸尿管擴(kuò)張積水。2例損傷后3～4周內(nèi)手術(shù)的患者與延期3個(gè)月后修補(bǔ)的患者，手術(shù)效果無(wú)明顯差異。3討論3.1輸尿管是細(xì)長(zhǎng)的管狀器官，隱蔽在腹膜后間隙內(nèi)，受到脊柱、腰大肌和腹腔臟器的保護(hù)，加之本身有一定的活動(dòng)范圍，所以外力損傷非常少見(jiàn)。隨著婦產(chǎn)科手術(shù)的普及、腔內(nèi)手術(shù)的開(kāi)展，醫(yī)源性輸尿管損傷呈增加趨勢(shì)。Terson等〔1〕報(bào)道婦產(chǎn)科手術(shù)約占醫(yī)源性輸尿管損傷的78%～82%。輸尿管與子宮動(dòng)脈、子宮陰道靜脈叢、子宮頸兩側(cè)結(jié)締組織關(guān)系極其密切，在行子宮切
6、除術(shù)時(shí)，尤其是匆忙止血時(shí)極易造成輸尿管損傷。結(jié)扎子宮動(dòng)脈時(shí)，增加了輸尿管局部缺血壞死的可能。乙狀結(jié)腸、直腸與輸尿管比鄰，切除癌腫時(shí)易造成輸尿管損傷。輸尿管內(nèi)鏡操作、體外沖擊波碎石術(shù)，也是造成輸尿管損傷的原因之一。Assimos等報(bào)道輸尿管腔內(nèi)操作繼發(fā)性輸尿管損傷達(dá)2.3%。損傷的原因主要為術(shù)中解剖關(guān)系不清，結(jié)扎或損害輸尿管血運(yùn)及操作粗暴、不熟練等。3.2輸尿管損傷后的典型癥狀是：梗阻側(cè)輸尿管致腎盂積水逐漸加重，而出現(xiàn)患側(cè)腰部脹痛，腎絞痛，腎區(qū)有叩痛，陰道漏尿，少數(shù)有發(fā)熱，超聲和IVU檢查示患側(cè)腎積水，膀胱鏡檢查患側(cè)未見(jiàn)噴尿，逆行插管完全受阻。3.3輸尿管損
7、傷的治療關(guān)鍵和原則：1保護(hù)腎功能；2盡快恢復(fù)尿路的連續(xù)性；3游離輸尿管一定要保護(hù)血液供應(yīng)；4吻合口無(wú)張力；5為了防止狹窄,應(yīng)作斜切口擴(kuò)大吻合口斷端對(duì)準(zhǔn),只能間斷縫合；6內(nèi)置支架管。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)損傷部位以及輸尿管缺損長(zhǎng)度而定。輸尿管損傷的治療要達(dá)到兩個(gè)目的，即恢復(fù)輸尿管正常的排尿通路和保護(hù)患側(cè)腎功能。3.4由于造成輸尿管損傷的類型各有不同，明確診斷輸尿管損傷又有早晚差異。治療方法的選擇上就有一定的區(qū)別。在考慮病人全身狀況的同時(shí)，又要考慮病人泌尿系統(tǒng)的損傷情況，如損傷的性質(zhì)、損傷的部位、損傷局部炎癥狀況等。治療原則在恢復(fù)輸尿管完整性的同時(shí)盡量減少局部狹窄和尿
8、瘺形成〔2〕。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：1、術(shù)中發(fā)現(xiàn)有輸尿管
