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1、毒蛇咬傷致急性腎功能衰竭急救治療體會丁長文賈英培河南南陽唐河縣中醫(yī)院急診科473000摘要：探討毒蛇咬傷致急性腎功能袞竭患者的急救治療。方法通過回顧性分析5例毒蛇咬傷致急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)和治療，總結(jié)出一套比較實用的急救治療措施。結(jié)果毒蛇咬傷致急性腎功能衰竭的輕重與毒蛇種類、就診時間相關(guān)，經(jīng)積極排毒護(hù)腎支持治療配合急診床邊血漿置換，5例患者全部治愈。結(jié)論以血液毒為主的毒蛇對腎臟具有較大的直接毒性作用，加上毒素導(dǎo)致體內(nèi)大量溶血，故傷后很快發(fā)生腎功能衰竭，及時病因治療和血漿置換是提高治愈率的關(guān)鍵。關(guān)鍵
2、詞：急救沿療康復(fù)近年來由于溫室效應(yīng)導(dǎo)致蛇活動的增加，以及人們戶外活動增多和捕蛇行業(yè)的出現(xiàn)使得蛇咬傷病例有所上升，木科自2009年6月~2012年6月共收治蛇咬傷患者5例，其中4例為五步蛇（以血液毒為主的毒蛇），另1例不明蛇種。由于醫(yī)護(hù)人員正確處理傷情，積極綜合治療，尤其對危重病人采用血漿置換術(shù)，5例患者均痊愈出院?，F(xiàn)將我科實施急救治療的體會報告如下。1臨床資料1.1一般資料毒蛇咬傷致急性腎功能衰竭的5例病例中，男3例，女2例，年齡20?45歲，受傷部位為手指、手掌或下肢。就診時間最短2h，最長為24h
3、。就診前均未處理過傷口。1.2臨床表現(xiàn)毒蛇咬傷往往起病急，發(fā)病快。5例患者均有不同程度的傷側(cè)肢體腫脹、疼痛、瘀斑。均有輕度或中度貧血，尿常規(guī)中含有紅細(xì)胞（+~++++），凝血酶原時間延長，血肌酐、血尿素氮升高。其中2例有明顯惡心和嘔吐，有1例出現(xiàn)肝功能異常。另1例病情嚴(yán)重出現(xiàn)少尿，血紅蛋白降至70g八，血小板降至30×109/L,凝血酶原時間為120s（正常PTll.0~14.5s）。全身水腫伴大片瘀斑。白細(xì)胞22.0×109/L，血肌酐705mmol/L,血尿素氮17.2mm
4、ol/L，神志清楚，具有血漿置換適松證。2急救處理2.1局部處理由于血液毒有強(qiáng)烈的溶組織作用［1］，因此傷口要徹底清創(chuàng)，行“+”或“++”形切開使殘余毒液流出。傷口要每天換藥，凡士林覆蓋，傷肢盡量處于低位，傷口上方5-10cm處用利多卡因局封，配合使用冰塊或33%硫酸鎂濕敷。所有病人均采用以上方法能有效控制肢體腫脹。2.2抗蛇毒血清應(yīng)用抗蛇毒血清進(jìn)入人體即可追蹤體內(nèi)的游離蛇毒并與之結(jié)合，中和游離毒素，因此可稱為特效藥［2］。及早應(yīng)用是關(guān)鍵，一般在咬傷后20?30min內(nèi)使用效果最佳［3］。使用前應(yīng)做過
5、敏實驗，皮試陽性者給予分次小計量注射，并注意觀察有無過敏反應(yīng)。2.3控制感染常規(guī)使用TAT和抗生素。保持床單位清潔，平整。做好U腔和皮膚治療，會陰部治療。加強(qiáng)無菌技術(shù)操作，防治交叉感染。水腫嚴(yán)重者應(yīng)使用氣墊床防止褥瘡，做好體溫監(jiān)測。3治療3.1出血治療毒蛇出血毒素導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生出血，從而引起奮效循環(huán)血量下降［4］。因此要限制病人活動，給予吸氧。嚴(yán)密觀察病人生命體征、意識、尿量、皮膚瘀斑、傷U出血情況。建立靜脈留置，補(bǔ)充血容量。檢測血常規(guī)、凝血酶原吋間等防止DIC。各項操作應(yīng)輕柔，穿刺點按壓吋間應(yīng)長一些。
6、囑病人剪短指甲，以免抓破皮膚。血壓袖帶應(yīng)及時取下，以免阻礙血液冋流。如Hb<8g/dl即可考慮輸血，做好相應(yīng)治療。3.2腎功能衰竭觀察與治療蛇毒具奮腎小管上皮細(xì)胞毒性和血管毒性作用，所以急性腎功能衰竭是一種嚴(yán)重的必須及吋處理的并發(fā)癥：1）臥床休息。2）應(yīng)注意觀察有無惡心、嘔吐、頭暈、氣促、尿少等癥狀，給予心電監(jiān)護(hù)。監(jiān)測血電解質(zhì)和腎功能。3）出現(xiàn)腎功能衰竭吋飲食宜清淡，限水、限鈉、限鉀，早期限制蛋白質(zhì)。4）記錄24h尿量，為治療提供可靠依據(jù)。觀察皮膚彈性及水腫消退情況，觀察每日體重，中心靜脈壓維持
7、在6?10cmH2O。5）監(jiān)測血氣分析，出現(xiàn)代酸時可用碳酸氫鈉。6）病人少尿吋速尿和甘露醇可交替使用。因速尿具有擴(kuò)張血管、降低腎小血管阻力、增加腎血流量、減輕腎小管間質(zhì)水腫的作用［5］。但加用利尿劑吋尤其要注意血鉀的測定。7）防治感染。8）根據(jù)腎功能情況掌握血漿置換指征及吋進(jìn)行床邊血漿置換。本科5例病人均進(jìn)行床邊血漿置換使腎功能基本恢復(fù)，病人轉(zhuǎn)危為安。3.3血漿置換術(shù)治療血漿置換又稱血漿清除術(shù)。是將患者血漿成分從血液中分離后完全廢棄，而用替代液替代己被去除的含大量異常成分的血漿。本科1例危重病人經(jīng)及吋
8、進(jìn)行急診床邊血漿置換，使病情得以好轉(zhuǎn)。具體措施：1）專人治療，密切觀察病情變化，每30?60min測BP、P、R1次，詳細(xì)做好記錄。2）靜脈穿刺置管吋注意無菌操作，穿刺點注意奮無滲血，做好消毒工作。3）血漿置換吋，血漿蛋白減少易導(dǎo)致低血容量性休克，注意有無面色蒼白，胸悶、出冷汗癥狀，觀察心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測，保持靜脈通路通暢，出現(xiàn)低血壓吋減慢置換速度，50%GS靜推，注意保暖。4）血漿蛋白易引起過敏反應(yīng)。應(yīng)注意觀察有無皮疹、瘙癢癥狀，之前可給予DXM靜推預(yù)防或
