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1、口服抗高血壓藥臨床不合理應(yīng)用分析呂淑麗1呂愛民2（1遼寧省大連市遼漁醫(yī)院藥劑科遼寧大連116003）（2遼寧省大連金州第一人民醫(yī)院中醫(yī)科遼寧大連116003）【中圖分類號(hào)】R972+.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2095-1752（2012）16-0046-02高血壓是世界各岡最常見的心血管疾病，以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合癥，是多種心血管疾病如心力衰竭，腦出血及腦血栓等的重要疾病和危險(xiǎn)因素。高血壓影響人體重要臟器如心腦腎的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的重要原
2、因之一。近年來我國高血壓患病率呈明顯上升趨勢，患病率占成年人的10%-30%。因?yàn)楦哐獕旱幕疾∪巳翰煌?，所以，?yīng)當(dāng)在高血壓的治療中要注重個(gè)體化治療原則，患者合并的心血管危險(xiǎn)因素不同，存在靶器官損害和其他心血管疾病合并，治療藥物自然有別，因此提倡個(gè)體化治療原則，最大限度地避免不合理用藥。1、藥物聯(lián)合選擇不當(dāng)同類降壓藥物聯(lián)合同類降壓藥的不同藥品不宜聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)檫@樣聯(lián)合不僅療效不互補(bǔ)，副作用反而增加。當(dāng)然，也有例外，補(bǔ)鉀和排鉀利尿劑的聯(lián)合是合適的，如小劑量氫氯噻嗪與阿米洛利聯(lián)合。b受體阻滯劑和ACE
3、I可能由于b受體阻滯劑抑制腎素，而ACEI有阻斷RAAS作用，因此兩者無明顯協(xié)同降壓作用，一般情況下不推薦這種聯(lián)合，似對(duì)于高腎素型高血壓患者以及合并冠心病、心絞痛、心袞、室上性心律失常的高血壓病患者仍可選用。ACEI和ARB由于RAAS的雙重阻斷，理論上可以帶來更強(qiáng)的降壓效果以及更好的雙重RAAS阻斷，還可能帶來更多心腦血管的保護(hù)作用。然而ONTARGET研宄結(jié)果公布，讓人期待的雙重RAAS阻斷的聯(lián)合治療方案并沒奮帶來預(yù)期的降低心血管事件獲益，反而增加了腎臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。2009年“加拿大高血壓指
4、南”指出：除非特殊的需要（如大量蛋白尿的治療），一般不選用ARB與ACEI聯(lián)合方案。b受體阻滯劑和利尿劑利尿劑激活交感神經(jīng)使心率增快的作用可被b受體阻滯劑拮抗，同吋利尿劑促進(jìn)鈉排泄、減少血容量的作用可以抵消b受體阻滯劑收縮血管及水鈉潴留的作用，因此曾是被推薦的聯(lián)合用藥。但最新研究顯示，b受體阻滯劑與利尿劑的合用由于對(duì)血脂和血糖代謝均奮一定的不良影響，尤蘇對(duì)防治腦血管病的益處不及其他降壓藥物。在2010年“中國高血壓防治指南”提出這種組合應(yīng)在必要吋應(yīng)用或慎用。在心衰等特殊情況下，這一組合適用；對(duì)于
5、無特殊情況的高血壓患者，即使選用，也砬盡量用高選擇性的b受體阻滯劑與利尿劑的合用。2、對(duì)利尿劑和b受體阻滯劑奮偏見2009年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表綜述指出，噻嗪類利尿劑會(huì)影響血脂、血糖：對(duì)血脂的影響主要是升高總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平，應(yīng)用第1年期間會(huì)升高5%?7%;而且與其他類型降壓藥相比，噻嗪類利尿劑在長期治療中可使新發(fā)糖尿病增加3%?4%。ACCOMPLISH研究也對(duì)利尿劑提出了尖銳的挑戰(zhàn)。其實(shí)，包括ALLHAT研究在內(nèi)的許多試驗(yàn)已證實(shí)，利尿劑在降壓和減少心血管風(fēng)險(xiǎn)方面具有長期獲益
6、，而且氫氯噻嗪與氯噻酮以及吲噠帕胺之間存在明顯不同。HYVET研究應(yīng)用吲噠帕胺獲得較好的臨床預(yù)后，與RAS阻滯劑合用也會(huì)部分抵消噻嗪類利尿劑的不良反應(yīng)。在治療中假如能恰當(dāng)注意、合理選擇、監(jiān)測不良反應(yīng)情況，以利尿劑為基礎(chǔ)的治療方案可極大提高血壓達(dá)標(biāo)率，尤其對(duì)頑固性高血壓治療的作用不可替代。此外，噻嗪類利尿劑的費(fèi)用一效益比具冇廉價(jià)優(yōu)勢，尤其適合我國國情，使用小劑量利尿劑安全、有效、可行。糖尿病患者不建議以噻嗪類利尿劑作為單藥初始治療,但如兩藥聯(lián)用血壓仍不能達(dá)標(biāo)的情況下，除非有禁忌證，都應(yīng)加用利尿劑。
7、目前，b受體阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不統(tǒng)一:LIFE和ASCOT結(jié)果為陰性；而HAPPHY、IPPPSH、STOP2>INVEST、UKPDS結(jié)果為陽性;一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，b受體阻滯劑雖能降低血壓，但不能降低死亡率或主要心血管事件，療效與安慰劑相似，或不如其他類降壓藥。但Meta分析為冇選擇地收集分析資料，結(jié)論不太可靠，而且納入的研究大多采用的是阿替洛爾，阿替洛爾療效不佳的結(jié)論不能簡單類推至其他b受體阻滯劑。英國高血壓協(xié)會(huì)2006年修訂其高血壓指南，把b受體阻滯劑從原先的一線降壓地位降為四線
8、，而歐洲高血壓指南雖然認(rèn)為b受體阻滯劑作為降壓藥物使用吋，特別是與艽他種類降壓藥聯(lián)合治療吋獲益有一定局限，但蘇在冠心病、慢性心衰以及心律失常的治療中仍具有優(yōu)勢，所以仍應(yīng)將b受體阻滯劑作為高血壓的一線藥物。0前認(rèn)為：b受體阻滯劑對(duì)合并以下情況的高血壓具有不可替代的療效:快速性心律失常，如竇性心動(dòng)過速、房顫；冠心病，如心絞痛、心肌梗死后；慢性心衰；交感神經(jīng)活性增高，如伴焦慮、緊張；圍手術(shù)期高血壓；高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)，如甲亢。建議應(yīng)選用無內(nèi)在擬交感活性、bl受體選擇性較高或兼奮a受體阻滯擴(kuò)血管作用的B受體
