crrt治療及護(hù)理

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1、CRRT治療的簡(jiǎn)介與護(hù)理什么是CRRT？Continuous-連續(xù)的，不間斷的Renal-腎臟的Replacement-代替Therapy-療法，治療連續(xù)性腎臟替代治療CRRT的概念連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：1995年在美國(guó)圣地亞哥召開(kāi)的首屆國(guó)際性的CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議上正式定義為：采用24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)的體外血液凈化法以代替受損的腎功能。腎臟適應(yīng)癥非腎臟適應(yīng)癥伴有少尿或無(wú)尿的ARF藥物過(guò)量氮血癥代謝性疾病液體超負(fù)荷擠壓傷腫瘤溶解綜合癥膿毒血癥膿毒血癥ARDS腦水腫液體超負(fù)荷CRRT的適應(yīng)

2、癥腎單位VS血液濾過(guò)腎單位血液濾過(guò)腎小球?yàn)V器原尿?yàn)V出液腎小管選擇性重吸收補(bǔ)充置換液濾器的構(gòu)造透析液方向血流方向血液流出CRRT物質(zhì)清除的原理彌散（diffusion）對(duì)流（convection）吸附（adsorption）分子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制超濾（Ultrafiltration）溶液的運(yùn)轉(zhuǎn)溶質(zhì)的運(yùn)轉(zhuǎn)超濾跨膜壓彌散對(duì)流吸附CRRT的模式緩慢連續(xù)超濾(SCUF)連續(xù)動(dòng)(靜)脈-靜脈血液濾過(guò)(CA/VVH)連續(xù)動(dòng)(靜)脈-靜脈血液透析(CA/VVHD)連續(xù)動(dòng)(靜)脈-靜脈血液濾過(guò)透析(CA/VVHDF)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析

3、和/或?yàn)V過(guò)-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過(guò)靜脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP)血漿置換（PEX）血漿吸附灌流（PAP）CVVH模式前稀釋VS后稀釋CVVHD模式CVVHDF模式血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水血液濾過(guò)大分子中分子小分子血液透析血濾VS血透清除物質(zhì)范圍各種溶質(zhì)的清除機(jī)制代表物質(zhì)清除機(jī)制小分子溶質(zhì)（MW<300）尿素氮、肌酐、氨基酸擴(kuò)散對(duì)流中分子溶質(zhì)（MW500~5000）Vitb12、萬(wàn)古

4、霉素對(duì)流小分子蛋白（MW5000~50000）炎性介質(zhì)對(duì)流吸附大分子蛋白（MW>50000）白蛋白對(duì)流1、同時(shí)輸入置換液（濾器前或?yàn)V器后）和透析液。2、透析液的作用是清除小分子溶質(zhì)，置換液允許中分子溶質(zhì)的額外對(duì)流性清除。因此，這種治療最適用于需要同時(shí)清除小分子、中分子和大分子溶質(zhì)的疾病，例如ARF、SIRS、多器官衰竭（MOF）、膿毒血癥、橫紋肌溶解癥，等等。3、在CVVHDF時(shí)，廢液袋包含從病人體內(nèi)清除的液體、消耗的透析液和置換液。CVVHDF是所有CRRT治療中最全面的，它結(jié)合了CVVH的對(duì)流性溶質(zhì)清除和C

5、VVHD的彌散性溶質(zhì)清除的益處CVVHDF模式的特點(diǎn)CRRT常用模式對(duì)比CVVHCVVHDCVVHDF血泵有有有廢液泵有有有透析液無(wú)有有置換液有無(wú)有主要運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制對(duì)流彌散少量對(duì)流彌散對(duì)流治療的目標(biāo)清除溶質(zhì)清除溶質(zhì)清除溶質(zhì)、液體CRRT中使用的溶液生理鹽水2000ml注射用水1000ml50%葡萄糖10ml10%氯化鉀10ml25%硫酸鎂2ml5%碳酸氫鈉200ml10%氯化鈉30ml10%葡萄糖酸鈣27ml/4LCRRT中的抗凝CRRT中常用的抗凝方式1、肝素2、低分子肝素3、局部枸櫞酸抗凝（目前最常用，也是最安

6、全的抗凝方式）由于大量的液體交換，CRRT治療會(huì)損失大量的熱量CRRT治療的同時(shí)要注意給病人充分的保暖加溫器能夠預(yù)防熱量丟失、維持能量平衡和改善病人的舒適性CRRT中加溫器的使用CRRT技術(shù)的優(yōu)勢(shì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲的清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)劑液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好的維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。溶質(zhì)清除率高CRRT保持更加符合生理學(xué)的狀況，緩慢，連續(xù)性清除溶質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)支持CRRT為營(yíng)養(yǎng)支持及靜脈用藥提供了充足的保障，同時(shí)控制了代謝產(chǎn)物的水平。清除炎性介質(zhì)研究證實(shí)CRR

7、T可以清除炎性介質(zhì)，給治療MODS帶來(lái)了新觀念。需要連續(xù)抗凝濾過(guò)可以丟失有益物質(zhì)，如抗炎介質(zhì)能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物費(fèi)用較高可以出現(xiàn)血液凈化常見(jiàn)的一些并發(fā)癥，如低血壓，過(guò)敏，空氣栓塞等CRRT技術(shù)的缺點(diǎn)CRRT中壓力檢測(cè)①②③④①動(dòng)脈壓：測(cè)量血液離開(kāi)病人血液通路時(shí)的壓力，防止血泵過(guò)度用力抽吸，測(cè)量位置在血泵之前，通常為負(fù)值。②濾器壓：測(cè)量血液進(jìn)入濾器時(shí)的壓力，測(cè)量位置在血泵之后，濾器之前。③靜脈壓：測(cè)量血液從體外輸回病人血液通路時(shí)的壓力，防止血液回輸時(shí)遇到過(guò)度的阻力，位置在血泵之后。④廢液壓：測(cè)量廢液

8、管中當(dāng)濾出液離開(kāi)濾器時(shí)的壓力⑤跨膜壓：TMP=（濾器壓+靜脈壓）/2-廢液壓。這就是為什么要測(cè)量廢液壓的原因⑥血泵⑦置換泵⑧透析泵⑨廢液泵⑥⑦⑧⑨CRRT中的并發(fā)癥低血壓凝血障礙出血血栓呼吸困難失衡綜合征失衡綜合征的主要癥狀有頭痛、惡心嘔吐、煩躁、震顫、全身痙攣或昏睡!常見(jiàn)于透析初期患者，他們?cè)谥委熤屑庇谇蟪?，希望能夠在短期?nèi)改善尿毒癥!主要是因?yàn)槟X脊液內(nèi)尿素氮下降較血液中尿素氮下降緩