急性腦梗塞溶栓的護理進展

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1、急性腦梗塞溶栓的護理進展急性腦梗死(AICD)是由于血栓堵塞腦動脈血管引起的一種疾病，其特點是發(fā)病率高、致殘率高、復發(fā)率高、病死率高，傳統(tǒng)方法治療均不能達到理想效果，文獻報道大約3/4的存活者有不同程度的神經(jīng)功能缺損，嚴重影響生活質(zhì)量〔１〕。臨床上大多數(shù)腦梗死為腦動脈腦血栓形成，早期溶栓再通目前被認為是腦梗死急性期治療成功的前提和基礎。而做好溶栓護理觀察是其治療效果的保證?，F(xiàn)就近幾年腦梗死溶栓的護理進展綜述如下。1溶栓的時間窗溶栓治療效果與患者接受治療的時機有很大關系，一般要求在發(fā)病3h內(nèi)進行，但這個時間內(nèi)多數(shù)患者不能及時入

2、院就診，故認為發(fā)病6h以內(nèi)為治療有效的時間窗〔２〕。也有人將溶栓時間界定在12h以內(nèi)，另報道將梗塞發(fā)生時間24h者用國產(chǎn)大劑量尿激酶靜脈溶栓，效果顯著〔３〕。2溶栓的適應癥、禁忌癥和并發(fā)癥2.1適應癥：2.1.1年齡18～80歲；2.1.2發(fā)病6h以內(nèi)（6～12h也可考慮），頭顱CT或MRI排除顱內(nèi)出血；2.1.3意識清醒，癱瘓肢體肌力0～3級。2.1.4卒中癥狀持續(xù)至少30分鐘，且治療前無明顯改善；2.1.5患者或家屬同意。2.2禁忌癥：2.2.1血糖2.7mmol/l，血壓>26.0／14.6

3、kPa；2.2.2活動性內(nèi)出血或已知出血傾向；2.2.3近6周內(nèi)手術，嚴重創(chuàng)傷史；2.2.4嚴重心功能不全、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，嚴重肝、腎功能不全；2.2.5正在使用抗凝劑；2.2.6CT顯示低密度>1/3大腦中動脈供血區(qū)。2.3并發(fā)癥：2.3.1梗塞灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血；2.2.2再灌注損傷和腦水腫；2.2.3再閉塞。其中出血是最危險的并發(fā)癥。3溶栓常用藥物、劑量及途徑3.1常用藥物：尿激酶(uK)、組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(t-PA)、重組型組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)3.2常用

4、劑量：靜脈給藥UK60～345萬U〔４〕；局部動脈內(nèi)灌注溶栓(LIF)較靜脈給藥劑量要小，UKl8～120萬U，t-PA每次20～100mg〔４〕，rt-PA劑量與t-PA相同。3.3給藥途徑：靜脈和動脈給藥何種途徑更佳尚未定論。有人報道動脈給藥優(yōu)于靜脈給藥〔５〕。但也有人報道兩者療效無明顯差異〔6〕。動脈給藥，操作復雜，由于需要昂貴的造影設備及訓練有素的介入和神經(jīng)專業(yè)醫(yī)師配合，受到一定限制。而靜脈給藥簡單、方便、快捷易開展。4溶栓護理4.1溶栓前準備：迅速安置患者平臥，若無明顯血液動力學改變，頭部抬

5、高15°～30°，耐心講解有關溶栓的注意事項，使患者解除緊張情緒。配合完善各項輔助檢查，如出凝血時間、凝血酶原時間、心電圖、頭顱CT檢查等。密切觀察患者的意識、語言、肢體活動及血壓的變化，腦梗死患者血壓適當升高可保持腦灌注量，但如收縮壓>200mmHg，必須迅速將血壓降至適宜范圍。迅速建立兩條靜脈通路，若經(jīng)動脈介入溶栓時，要對患者雙側(cè)腹股溝及會陰部常規(guī)清潔備皮。4.2確執(zhí)行醫(yī)囑，確保單位時間內(nèi)溶栓藥物的輸入由于溶栓藥物與用藥時間、梗塞面積有關，因此一旦確診腦梗死，就應分秒必爭，積極配合醫(yī)生，選擇最佳用藥途徑，根據(jù)醫(yī)囑及時準確地

6、使用溶栓劑，設置首劑用藥80滴／min〔7〕，用藥時間一般在30min內(nèi)完成。對于合并心臟病患者，應加用心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)護，輸液總時間不超過2h內(nèi)，可根據(jù)心電監(jiān)護情況適當調(diào)整滴速40～60滴／min，以保證溶栓治療的療效和順利完成。可用輸液泵詞節(jié)滴速。4.3血壓的監(jiān)測：急性腦卒患者中80％有高血壓〔8〕。一般而言，應避免使用或慎用降壓藥。急性卒中時血管自動調(diào)節(jié)機能受損，腦血流在很大程度上取決于動脈血壓，明顯降低平均動脈壓可能對缺血腦組織產(chǎn)生不利影響〔９〕。但溶栓開始前收縮壓>24.0～26.7kPa，舒張壓

7、>14.7～16.0kPa是引起腦出血的危險因素之一〔10〕。故須密切注意病人的血壓及減少可能使血壓增高的因素。血壓水平一般在18.7～21.3kPa／10.0～12.0kRa較為適宜〔７〕。因此護士應溶栓前后每10～30min測量一次血壓，可使用袖帶聽診法間接監(jiān)測血壓，或使用配有血壓描記裝置的心電監(jiān)護儀進行24h監(jiān)測。4.4并發(fā)癥的觀察4.4.1并發(fā)出血傾向或繼發(fā)性腦梗死的觀察：出血是溶栓治療最常見、最危險的并發(fā)癥。護士應密切觀察患者皮膚、粘膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道有無出血傾向，尤其注意意識、瞳孔以及肢

8、體活動的變化情況，每15～30min觀察1次，當病人發(fā)生以下情況〔１１〕：“顱內(nèi)壓增高三主征”即頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，“二慢一高”即脈搏幔洪大，呼吸慢而深，血壓升高；言語不清，肢體再度出現(xiàn)活動障礙等，提示并發(fā)腦出血可能，應