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1、小兒氣管、支氣管異物治療陳婕顏斌(新疆烏獸木齊市兒童醫(yī)院耳鼻喉科新疆烏魯木齊830002)【中圖分類號】R768.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8231(2010)07-040-02【關(guān)鍵詞】氣管支氣管異物小兒的氣管、支氣管異物是耳鼻喉科常見的急癥之一，現(xiàn)在雖已成下降趨勢，但仍為兒童意外傷亡的主要原因之一?？偨Y(jié)分析自2003?2008年，我科井收治氣管支氣管異物209例，報告如下。1資料與方法1.1資料209例患兒中男142例，女67例，年齡最小6個月，最大13歲，其中3歲以下發(fā)病率最高，占89%，農(nóng)村兒童占58%。1.1.1氣
2、管支氣管異物種類及部位分布學(xué)齡前兒童花生米、葵花籽、丙瓜籽占多數(shù)，6歲以后以鉛筆帽、塑料哨居多。異物在聲門下3例(1.4%),主氣管內(nèi)87例(41.6%),左支氣管內(nèi)119例(56.9%)。1.1.2病程及診治時間最短發(fā)病后半小時就診，最長4個月，一周內(nèi)就診者129例，占61.7%。1.1.3209例中誤診35例，時間從3天?6個月不等，誤診診斷以支氣管肺炎最多，30例，其余為支氣管哮喘、喉炎、肺結(jié)核。1.2治療方法1.2.1經(jīng)直接喉鏡下異物取出和經(jīng)支氣管鏡異物取出法。1.2.2麻醉方法所有患兒均在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行手術(shù)，并且均采用全身麻醉，
3、術(shù)前半小時應(yīng)用阿托品，進(jìn)入手術(shù)室后給予七氟醚吸入麻醉，然后選用咪唑安定與芬太尼先后靜脈注射行靜脈麻醉，并可維持麻醉。當(dāng)患兒意識消失后,在直接喉鏡下給予喉部粘膜及聲門噴霧1%鹽酸丁卡因表面麻醉，有利于聲門開放。2結(jié)果所有患者中，1次手術(shù)取出者205例，其中35例術(shù)后行纖維支氣管鏡檢査有殘?jiān)?，纖維支氣管鏡下取浄，2例未能取出，后胸外科手術(shù)取出。2例在術(shù)中出現(xiàn)喉痙攣，二次手術(shù)成功取出。3討論3.1氣管支氣管異物診斷要多方面結(jié)合，綜合考慮3.1.1了解異物吸入史是至關(guān)重要的。3.1.2分析臨床癥狀，重點(diǎn)針對長期反復(fù)咳嗽、喉鳴、喘息、氣悶、發(fā)熱，經(jīng)
4、長期抗生素治療好轉(zhuǎn)后反復(fù)或無好轉(zhuǎn)，聽診肺部啰音不消失，要高度懷疑氣管支氣管異物，要詳細(xì)詢問病史，結(jié)合體格檢查，了解是否有雙肺呼吸音不對稱的情況。3.1.3輔助檢查：X線透視檢查是多年來常用的檢查方式，但誤診率較高，特別是早期的氣管支氣管異物，未完全阻塞管腔，X線透視通常表現(xiàn)為正常。所以近年來我科針對疑似氣管支氣管異物的行肺部CT（三維重建），了解氣管支氣管內(nèi)有無狹窄及異物，降低了誤診率。有學(xué)者認(rèn)為，在考慮有異物的可能下先行纖維支氣管鏡檢查，同時在檢查時可取出異物，這是?一種方法。但是針對較大異物吋，可能會導(dǎo)致異物活動，引起窒息的可能，這兩
5、種檢查方法學(xué)者意見不統(tǒng)一。我科主要以肺部CT檢查為主，這樣可先區(qū)別于食道異物，同吋可觀察肺部情況，是否存在氣胸、肺氣腫、肺不張、肺炎等。3.2氣管支氣管異物手術(shù)治療明確診斷后應(yīng)立即行支氣管鏡下異物取出術(shù)。我科在收治的205例患兒中有2位自行咳出，大多數(shù)患兒入院后病情平穩(wěn)，呼吸平穩(wěn)。有學(xué)者認(rèn)為入院后可給予霧化吸入治療來減輕支氣管痙攣，我科在長期的治療中發(fā)現(xiàn)在手術(shù)之前行霧化治療可增加術(shù)中氣管痙攣的幾率，同吋可造成刺激性嗆嗽，可導(dǎo)致部分異物活動，咳出時嵌入聲門引起窒息的危險。故我科不主張?jiān)谛g(shù)前行霧化治療。在患兒出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，脫水以及生命體征不
6、穩(wěn)定時，需糾正之后再行手術(shù)。在手術(shù)中我們有以下體會：（1）在選擇麻醉方面主要以全麻為主，在緊急情況下無麻醉手術(shù)，麻醉主要是選七氟醚吸入麻醉，然后選用咪唑安定與芬太尼先后靜脈注射行靜脈麻醉，麻醉深度不抑制呼吸，麻醉過淺吋出現(xiàn)喉痙攣的幾率增多。（2）在麻醉生效后，首先將接奮氧氣的呼氣氣囊連接在支氣管鏡吸氧管上后，用直接喉鏡挑起會厭，暴露聲門，噴霧1%鹽酸丁卡因于聲門及氣管內(nèi)，減少痙攣的發(fā)生。（3）在支氣管鏡進(jìn)入氣管后，首先觀察患兒的血氧飽和度，在<90%吋，應(yīng)停止操作，立即堵住支氣管鏡U，麻醉師立即給予擠壓氣囊，頻率不宜過快，在血氧飽和度〉9
7、4%后再行手術(shù)，若血氧飽和度持續(xù)降低，患兒呼吸停止，應(yīng)立即退鏡，行氣管插管或氣管切開。（4）手術(shù)中要始終保持氣管鏡正中位，減少對氣管壁的刺激。在發(fā)現(xiàn)異物后要觀察異物的形狀、大小與管壁的位置，選用不同的異物鉗，我科在205例之中有2例比較特殊，異物為串珠，我科使用纖維鼻咽喉鏡的活檢鉗，穿過串珠眼取出異物，但術(shù)后考慮仍冇危險，由于活檢鉗易損壞、易斷，故此種方法還需探討。3.3氣管支氣管異物術(shù)后治療（1）大多數(shù)氣管支氣管異物的患者病史較長，肺氣腫、肺不張、肺炎的并發(fā)癥較常見，以肺炎、肺氣腫最多，我院在氣管支氣管異物術(shù)后的治療中常規(guī)應(yīng)用纖維支氣管
8、鏡來了解術(shù)后肺部炎癥情況，冋吋術(shù)后在纖維支氣管鏡下了解是否有細(xì)小殘留，同吋給予灌洗治療，縮短療程。（2）在異物取出后，我院常規(guī)行肺內(nèi)分泌物的培養(yǎng)、藥敏，這樣對使用敏感藥物起到很好療效。總之，氣
