資源描述：
《淺談提高電子病案的質量》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在學術論文-天天文庫。
1、淺談提高電子病案的質量錢惠惠（江蘇省南通市如東縣人民醫(yī)院信息科江蘇南通226400）【摘要】目的：針對電子病案書寫中出現(xiàn)的復制問題，在管理層面上提出解決對策。方法：結合法律、醫(yī)院管理、第三方監(jiān)督提出了初步的想法進行質量控制。結論：由于電子病歷涉及醫(yī)院信息化的方方面面，完整的電子病歷系統(tǒng)尚修正。【關鍵詞】電子病案：復制：對策：質量控制【中圖分類號】R197.32【文獻標識碼】A【文章編號】2095-1752（2016）22-0394-021.電子病案的含義電子病案是基于計算機的病人記錄，具有容量大、易保存、高效快捷、信息共
2、享等優(yōu)勢，是醫(yī)學發(fā)展醫(yī)院建設的需要［1］。最新頒布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》111第四條中明確規(guī)定“按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力”［2］。2.電子病案中的操作問題及原因病案質量是評審醫(yī)療質量的重要依據(jù)。必須加強對電子病案質量規(guī)范化、制度化、標準化，不斷提高電子病案的質量［3］。2.1主要存在的問題2.1.1電子病歷書寫中由于復制、剪切、粘貼而引起的錯誤醫(yī)師在剪切、復制的過程中除復制首程中的病史內(nèi)容外，還復制體格檢查、診斷、診斷依據(jù)等。少數(shù)醫(yī)師把內(nèi)容粘貼錯
3、誤，即把別的病歷內(nèi)容復制到另一份病歷中，造成男性病人有只經(jīng)史，未成年人有婚育史等，是實行電子病歷以來出現(xiàn)的最為嚴重的缺陷［4h2.1.2計算機使用不熟練或粗心大意導致的輸入錯誤由于中文輸入法帶有聯(lián)想、記憶功能，在檢查中發(fā)現(xiàn)各項記錄均有錯別字、漏字等，錯誤形勢五花八門。2.1.3病歷記錄不及吋病程記錄、住院日志、首次病程記錄吋間錯誤，或不在規(guī)定的吋間內(nèi)完成，或者提前完成，這些都存在醫(yī)療糾紛隱患。2.2原因分析2.2.1醫(yī)師法律意識淡漠醫(yī)生尚未意識到病案作為一種書面證據(jù)在醫(yī)療糾紛中的重要地位，不重視病歷的書寫。2.2.2醫(yī)師
4、的責任心不強少數(shù)醫(yī)生認為只要看好病做好手術就行了，對于所寫的病歷不認真檢査，而出現(xiàn)漏洞。2.2.3基本理論和基本技能差一些年齡較大的醫(yī)師計算機操作不熟練，打字速度慢，這給電子病案的書寫帶來了一定難度。3.對策3.1實現(xiàn)第三方病歷管理第三方管理機構是將醫(yī)院的數(shù)據(jù)庫由第三方管理、保存、備份，這蘇中對病歷內(nèi)容也在一定程度上起到了監(jiān)督作用。對于第三方管理機構數(shù)據(jù)庫的設計采用SQLSever,內(nèi)容上可以有以下幾部分：第一級如下表所示：表病歷字段名類型長度病案首頁varchar30病歷內(nèi)容varchar40第二級病案首頁里面包含了病
5、人的基本信息，這部分信息可以添加，不能刪除或者修改。病歷內(nèi)容部分信息最多，數(shù)據(jù)類型最復雜。除了綜合性醫(yī)院，專科醫(yī)院病歷的結構和內(nèi)容存在很大差別，比如婦產(chǎn)科醫(yī)院,在病歷內(nèi)容部分要加上一個屬性:?？啤８鶕?jù)?？频牟煌梢栽偌毞植煌牟v結構。病歷從內(nèi)容上又可以分為門診病歷和住院病歷兩部分。第三級門診病歷是以一次診斷為單位，而住院病歷要以一次進出院記錄為單位。其中就診信息要包含就診吋間和機構、檢查科室和醫(yī)生等內(nèi)容；診斷信息分為確診和疑診兩種。在住院信息中要包含入院出院時間、就診機構、病區(qū)、主治醫(yī)生、入院原因、出院吋的病狀等信息。
6、而住院內(nèi)容應該以吋間為序進行記錄，包括病人的當前病情、查房記錄、醫(yī)囑以及醫(yī)囑的執(zhí)行情況。綜上所述可以如下圖所示圖SQLSever數(shù)據(jù)庫表分層示例*3.2加強對病案書寫的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控和醫(yī)師法律意識教育醫(yī)務科到各臨床科室查房，檢查病歷書寫的準確性。病案質量控制人員，隨吋網(wǎng)上抽查各臨床醫(yī)師病歷書寫的及吋性，將檢查結果及時反饋給科室，督促醫(yī)師按吋限要求完成病歷記錄。提高醫(yī)師的法律意識，結合醫(yī)院以前發(fā)生的醫(yī)療糾紛，提出預防的方法，組織醫(yī)務人員認真學習《醫(yī)療事故處理條例》等相關的法規(guī)。3.3加強崗前培訓新進人員首先在病案室進行崗前培
7、訓，學習《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)劃》和電子病案的操作流程，經(jīng)考核合格后安排到臨床科室。3.4加大獎罰力度每月由病案質量控制人員將病案檢查情況和處罰結果在院局域網(wǎng)上予以通報，同吋將病案甲級率、缺陷率與科室的年終考核和個人職稱評審掛鉤。4.結論在本課題中提出的相關對策，如加強對病案書寫的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，加大獎罰力度等都還有待實踐改進，而第三方管理方面還不成熟，更需要大量的人力物力等不斷地摸索修正?！緟⒖嘉墨I】[1】馬云波.病案管理質的飛躍-數(shù)字化應用管理系統(tǒng)[j].中國病案，2008,9(6):38-39.[2】醫(yī)療機構病歷管理規(guī)
8、定(2013年版).[Z]國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2013】31號.[3】王磊，李志韌，袁然等.實時監(jiān)控電子病案強化質量管理⑴.中國病案,2005,6(1)30-31.[4】陳能太，葉明生，廖勇彬等.一體化數(shù)字醫(yī)院的醫(yī)療質量管理[兒醫(yī)學信息，2006，19(5):939.
