關(guān)于胎盤早剝患者的治療體會(huì)

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1、關(guān)于胎盤早剝患者的治療體會(huì)遲云濤（黑龍江省大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)東海醫(yī)院遠(yuǎn)望社K.TL牛.服務(wù)中心163453）妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離稱胎盤早剝。胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，兵有起病急、發(fā)展快特點(diǎn)，若處理不及時(shí)可危及母兒生命。胎盤早剝的發(fā)病率：國外平均為1%?2%,國內(nèi)為0.46%?2.1%。胎盤早剝是另一個(gè)產(chǎn)前出血的主要原因，一般臨床表現(xiàn)為有痛性陰道山血，多數(shù)發(fā)生在伴有妊娠并發(fā)癥的孕婦，特別是子癇前期的患者或是慢性高血壓伴嚴(yán)重糖尿病的患者。在不確定產(chǎn)前出血的原因時(shí)，首先通過超聲檢查除外前置胎盤。若超

2、聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤位置正常而胎盤后或胎盤邊緣血腫形成，則結(jié)合病史提示存在胎盤早剝，但是胎盤早剝主要依據(jù)臨床診斷，急性早剝時(shí)胎盤后尚未形成血腫。1病因胎盤早剝確切的原因及發(fā)病機(jī)制不清，可能與以下因素有關(guān)。1.1孕婦血管病變?cè)袐D患重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變時(shí)，胎盤早剝的發(fā)生率增高。妊娠合并以上疾病時(shí)，當(dāng)?shù)淄懩ぢ菪?dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死甚至破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間形成血腫，致使胎盤與子宮壁分離。1.2機(jī)械性因素外傷尤其是腹部直接受到撞擊或擠壓；臍帶過短（＜30cm＞或因臍帶繞頸、繞體等相對(duì)過短時(shí)，分娩

3、過程中胎兒下降牽拉臍帶造成胎盤剝離；羊膜腔穿刺時(shí)刺破前壁胎盤附著處，血管破裂出血引起胎盤剝離。1.3宮腔內(nèi)壓力驟減雙胎分娩時(shí)第一胎兒娩出過速、羊水過多時(shí)人工破膜后羊水流出過快，均可使宮腔內(nèi)壓力驟減，子宮驟然收縮。胎盤與子宮壁發(fā)生錯(cuò)位剝離。2輔助檢杳2.1B型超聲檢查典型聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清楚的液性低冋聲區(qū)，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。同吋可見胎兒的宮內(nèi)狀況（冇無胎動(dòng)和胎心搏動(dòng)），并可排除前置胎盤。I度胎盤早剝血液若已流出未形成血腫，則見不到上述典型圖像。2.2實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血功能檢查。II度及III度患者應(yīng)

4、檢測腎功能及二氧化碳結(jié)合力，若并發(fā)DIC應(yīng)做篩選試驗(yàn)（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原吋間、血纖維蛋白原測定），結(jié)果可疑者，可做纖溶確診試驗(yàn)（凝血酶吋間、優(yōu)球蛋白溶解吋間和血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)）。以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極治療。血纖維蛋白原＜250mg/L為異常，如果＜150mg/L對(duì)凝血功能障礙冇診斷意義。情況緊急吋，可抽取肘靜脈血于一試管中，輕叩管壁，7?10分鐘后觀察是否有血塊形成，若無血塊或血塊質(zhì)量差，說明有凝血障礙。3治療胎盤早剝?nèi)籼幚聿患皡?嚴(yán)重危及母兒生命，故應(yīng)及時(shí)診斷，積極治療。3.1糾正休克對(duì)處于休克狀態(tài)的危重患者，積極開放靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量，

5、改善血液循環(huán)。休克搶救成功與否，取決于補(bǔ)液量和速度。最好輸新鮮血，既可補(bǔ)充血容量又能補(bǔ)充凝血因子，應(yīng)使血細(xì)胞比容提高到0.30以上，尿量〉30ml/h。3.2及時(shí)終止妊娠胎兒娩出前胎盤剝離奮可能繼續(xù)加重，一旦確診重型胎盤早剝應(yīng)及吋終止妊娠。根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等，決定終止妊娠的方式。（1）陰道分娩：以外出血為主，I度患者一般情況良好，宮口已擴(kuò)張，估計(jì)短吋間內(nèi)能結(jié)束分娩可經(jīng)陰道分娩。人工破膜使羊水緩慢流出，縮小子宮容積，用腹帶裹緊腹部壓迫胎盤使其不再繼續(xù)剝離，必要吋靜脈滴注縮宮素縮短第二產(chǎn)程。產(chǎn)程中應(yīng)密切觀察心率、血壓、宮

6、底高度、陰道流血量以及胎兒宮內(nèi)狀況，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。（2）剖宮產(chǎn)：適用于：①II度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短吋間內(nèi)結(jié)束分娩者；②1度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，須搶救胎兒者；③III度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒己死，不能立即分娩者；④破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者。剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，立即注射宮縮劑并按摩子宮。發(fā)現(xiàn)冇子宮胎盤卒中,配以按摩子宮和熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數(shù)子宮收縮轉(zhuǎn)佳。若發(fā)生難以控制的大量出血，可在輸新鮮血、新鮮冰凍血漿及血小板的同吋行子宮次全切除術(shù)。3.3并發(fā)癥的處理(1)凝血功能障礙：必須在

7、迅速終止妊娠、阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入母血循環(huán)基礎(chǔ)上糾正凝血機(jī)制障礙：1｝補(bǔ)充凝血因子：及時(shí)、足量輸入新鮮血及血小板是補(bǔ)充血容量和凝血因子的有效措施。輸纖維蛋白原更佳。每1升新鮮冰凍血漿含纖維蛋白原3g。補(bǔ)充4g可使患者血漿纖維蛋白原濃度提高栳八。2＞肝素的應(yīng)用：DIC高凝階段主張及早應(yīng)用肝素，禁止在有顯著出血傾向或纖溶亢進(jìn)階段應(yīng)用。3)抗纖溶藥物的應(yīng)用：應(yīng)在肝素化和補(bǔ)充凝血因子的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗纖溶藥物。常用的藥物冇氨基己酸、氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸等。(2)腎功能衰竭:若尿量＜30ml/h，提示血容量不足，應(yīng)及吋補(bǔ)充血容量；若血容量已補(bǔ)足而尿量＜17ml/h

8、,可給予20%的甘露醇500ml快速靜脈滴注，或呋塞米20?40mg靜脈推注，必要吋可重復(fù)用藥。通常1?2日尿量可以恢復(fù)。